Operative Komplikationen

Es existiert keine Operation, die jemals erfunden wurde und nicht potentiell den Zustand des Patienten verschlechtern kann.

Die Chirurgie hat das Potenzial, das Leben vieler Patienten zu verbessern. Es gibt jedoch unvermeidbare Risiken, die bei JEDEM chirurgischen Eingriff bestehen. Für Patienten, die eine Operation in Betracht ziehen, ist es wichtig, mit dem Arzt zu besprechen, welches realistische Resultat sie durch eine Operation erwarten können. Des Weiteren müssen sie über die möglichen chirurgischen Komplikationen aufgeklärt werden, die mit dem jeweiligen Eingriff verbunden sind.

  • Asymmetrischer Gang (führt zu Schmerzen an anderer Stelle)
  • Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
  • Tiefe Venenthrombose / TVT (Blutgerinnsel)
  • Nichtbehebung aller Beschwerden
  • Infektion
  • Nervenverletzung / Neuritis
  • Verspätete Frakturheilung / Pseudoarthrose („non-union“)
  • Lungenembolie (LE)
  • Vaskuläre Verletzung
  • Wundheilungsstörungen

Asymmetrischer Gang

Während der Genesung nach einer Fussoperation weisen Patienten immer ein asymmetrisches Gangbild auf, was zur Folge hat, dass andere Bereiche des Körpers (meist der Rücken und gelegentlich die Hüfte oder das Knie auf der gegenüberliegenden Seite) überproportional belastet werden. Diese Kompensationsbewegung führt zu einer Reizungen der Sehnen, Muskeln und Bänder, was Schmerzen verursachen kann. Nach der Normalisierung des Gangbildes lösen sich die Beschwerden, welche im Zusammenhang mit dem asymmetrischen Gang stehen, meist von selbst auf. Diese Symptome können durch ein gezieltes Dehnen und Stärken der Rumpfmuskulatur während der Regenerationsphase gelindert werden. Darüber hinaus sollten Patienten die Verwendung von Krücken, eines Gehstocks oder eines Knie-Rollators in Erwägung ziehen.

Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Zusammenfassung

„Complex Regional Pain Syndrome“ (CRPS) ist eine schwere postoperative Komplikation, die durch starke Schmerzen gekennzeichnet ist und oft in keinem Verhältnis zum klinischen Befund steht. In der Vergangenheit wurde es als Reflex-Sympathische Dystrophie (RSD) bezeichnet. Glücklicherweise ist das CRPS eine relativ seltene Komplikation. Falls jedoch ein CRPS auftritt, kann es zu erheblichen anhaltenden Schmerzen und anderen Beschwerden in den Extremitäten führen, die frühzeitig und aggressiv behandelt werden müssen, um das Risiko von langfristigen Problemen zu minimieren.

Klinische Präsentation

Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) ist ein neurologisches Syndrom, das gekennzeichnet ist durch:

  • Starke brennende Schmerzen
  • Pathologische Veränderungen im Knochen (oft ein “Ausspülen“ von Kalzium aus dem Knochen)
  • Pathologische Hautveränderungen (z.B. dunkelviolette oder helle Farbveränderungen)
  • Übermässiges Schwitzen
  • Schwellungen des Gewebes
  • Extreme Berührungsempfindlichkeit (bereits Bettlaken die den betroffenen Bereich berühren, können ein Problem darstellen)

CRPS lässt sich am besten beschreiben als eine Verletzung eines Nervs, Weichteilgewebes oder Knochens (z.B. eine Fraktur), welche nicht dem normalen Heilungsverlauf folgt.

Falls ein CRPS nach einer Verletzung auftritt, scheint das sympathische Nervensystem abnormal aktiviert zu sein. Das sympathische Nervensystem ist der Teil des Nervensystems, der an der Reaktion „Kampf oder Flucht“ beteiligt ist. Es übt eine „Kontrollfunktion“ für die Organe und der Gewebe des Körpers aus. Zum Beispiel hilft es dabei, den Durchmesser der Blutgefässe zu regulieren (und damit auch, wie viel Blut in die jeweiligen Bereiche des Körpers fliesst).

Die Entwicklung eines CRPS scheint nicht vom Ausmass der Verletzung abhängig zu sein. Relativ kleine Verletzungen können schon zu einem CRPS führen und schwere Verletzungen verursachen oft keine ungewöhnliche sympathische Aktivierung. Es stehen keine Labortests für die Diagnose eines CRPS zur Verfügung. Daher muss der Arzt sowohl subjektive Beschwerden (Anamnese) als auch, falls vorhanden, objektive Befunde (körperliche Untersuchung) beurteilen und dokumentieren, bevor er die Diagnose stellt. Da es sich beim CRPS um eine ernstzunehmende, schwere Erkrankung handelt, sollte eine solche Diagnose nicht ohne gründliche Abklärung und umfangreiche Fachkenntnisse des Arztes gestellt werden. Daher sollte die Diagnose eines echten CRPS am besten einem Arzt mit langjähriger Erfahrung (oft einem Facharzt für Schmerzheilkunde) überlassen werden.

Das CRPS macht sich oft als lokalisierte Nervenverletzung (Neuritis) bemerkbar. Beim CRPS neigen alle Nerven, die den Fuss innervieren, dazu, übermässig „aktiviert“ zu werden. Dies ist nicht nur schmerzhaft, sondern führt auch zu einer deutlichen Erhöhung der Durchblutung des Fusses, da die Nerven des Sympathikus die Blutgefässe erweitern. Dadurch kann die Haut durch Berührung eindrucksvoll erblassen (Abbildung 1). Die gesteigerte Durchblutung führt zu Schwellungen und Erwärmung des Fusses. Zusätzlich wird tendenziell vermehrt Kalzium aus Knochen ausgewaschen, was in einem übermässigen lokalen Verlust an Knochenmasse (Osteopenie) resultieren kann. Dies ist auch der Grund, warum auf einer Knochen-Szintigrafie der Fuss eines Patienten mit einem CRPS intensiv „aufleuchtet“ (als Resultat der deutlichen Zunahme des lokalen Blutflusses).

Abbildung 1: Erblassen der Haut durch Erweiterung der Blutgefässe (Dermographismus)

Behandlung

Das CRPS sollte frühzeitig und aggressiv behandelt werden. Wird eine starke lokale Schädigung von Nerven (Neuritis) oder ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) diagnostiziert, ist eine Überweisung an einen Spezialisten für Schmerzmedizin gerechtfertigt. Die Behandlung kann Folgendes beinhalten:

  • Physiotherapie zur Behandlung einer lokalen Neuritis (Nervenreizung): Dazu gehört die „Desensibilisierungstherapie“, bei welcher der Bereich um den verletzten Nerv massiert wird. Patienten empfinden dies oft als sehr unangenehm. Es ist oft nicht eingängig, da es die Beschwerden kurzfristig verschlimmern kann. Nichtsdestotrotz ist die Desensibilisierung der Nerven von grosser Bedeutung. Darüber hinaus wird mittels Physiotherapie weiterhin an der Aufrechterhaltung der Beweglichkeit der Gelenke gearbeitet.
  • Nerven „beruhigende“ Medikamente: Medikamente wie Gabapentin (Neurontin) können eingesetzt werden, um die Beschwerden zu lindern.
  • Lokale Lidocain-Pflaster: Lokale Anästhesiepflaster, die bei Nervenverletzungen angewendet werden, verbessern oft die Symptome und können evtl. den Schmerzzyklus stoppen, der zu einem vollständigen CRPS führen kann.
  • Symphatikusblockade: Eine Blockade der sympathischen Nervensysteme auf Ebene der Wirbelsäule kann dabei helfen, die mit CRPS verbundenen Symptome zu verbessern. Dieser Eingriff wird gestützt durch bildgebende Verfahren von Fachärzten durchgeführt, die auf diesem Gebiet spezialisiert sind.
  • Antidepressiva: Es ist nicht selten der Fall, dass Patienten durch einer Behandlung mit Antidepressiva profitieren, um den mit CRPS verbundenen Zyklus zu durchbrechen.
  • Vitamin C: Es gibt einige Studien, die darauf hindeuten, dass die tägliche Einnahme von Vitamin C vor und nach der Operation das Risiko der Entwicklung von CRPS minimieren kann.

Tiefe Venenthrombose

Eine tiefe Venenthrombose (TVT) ist ein Blutgerinnsel in den Unterschenkelvenen. Diese Venen helfen dabei, das Blut zurück zum Herzen zu transportieren. Es ist eine relativ seltene, aber potenziell schwerwiegende Komplikation in der Fusschirurgie. Die Symptome einer TVT reichen von keinerlei Anzeichen bis zu einer starken Schwellung und anderen Beschwerden im Bereich des Unterschenkels. Ein Blutgerinnsel im Bein ist ein besorgniserregendes Problem, da es ein Vorläufer einer Lungenembolie sein kann. Eine Lungenembolie entsteht, wenn sich ein Blutgerinnsel bildet, loslöst und in die Lunge gelangt, wo es tödlich sein kann.

Patienten, die eine signifikante Thrombose in einem ihrer Beine hatten, können unter einer chronischen Schwellung und einem Blutstau leiden. Dies ist ein Zustand, der als postthrombotisches (oder post-phlebitisches) Syndrom bekannt ist. Zu den Risikofaktoren für eine TVT (Blutgerinnsel) gehören die drei von Virchow im 19. Jahrhundert beschriebenen Bestandteile:

  • Stasis (Blut, das sich nicht frei bewegen kann), wie sie bei einem Patienten, der für eine längere Zeit auf dem Operationstisch ruhiggestellt ist, oder bei jemandem, der in einem Gips immobilisiert wird, auftreten kann. In beiden Fällen wird die normale Muskelkontraktion der unteren Extremitäten vermindert, was den normalen venösen Blutfluss verringert.
  • Hyperkoagulabilität des Blutes (leichte Gerinnung). Es kann eine familiäre Veranlagung zu einer erhöhten Blutgerinnung bestehen, so dass eine positive Familienanamnese bezüglich eines Blutgerinnsels von Bedeutung sein kann. Auch Rauchen, die Verwendung von Verhütungsmedikamenten und das Vorhandensein von bestimmten Tumoren kann die Entstehung einer Thrombose begünstigen.
  • Endotheliale (Blutgefäss-) Verletzung. Traumata oder Operationen erhöhen das Risiko, dass Blutgefässe verletzt werden, was wiederum zu einer erhöhten Thromboseneigung führt.

Basierend auf den Virchow’s Trias ist das Risiko eines Blutgerinnsels im Bein erhöht durch:

  • Immobilisierung
  • Direkte Verletzung
  • Adipositas
  • Antibabypille oder andere Hormonbehandlungen
  • Positive Familienanamnese (Verwandte ersten Grades)
  • Vorgeschichte eines Blutgerinnsels (vielleicht der wichtigste Risikofaktor)

Die Prophylaxe von Blutgerinnseln kann Folgendes umfassen:

  • Mechanische Vorrichtungen zum Zusammenpressen der Unterschenkelmuskulatur (falls die Patienten unter Narkose stehen)
  • Medikamentöse Verdünnung des Blutes

Im Gegensatz zu grösseren Operationen im Bereich der Hüfte oder der Knie treten symptomatische Blutgerinnsel nach einer Fussoperation relativ selten auf (sofern keine zusätzlichen Risikofaktoren vorhanden sind): Das Risiko eines Blutgerinnsels liegt bei etwa 1:100. Eine medikamentöse Thrombose-Prophylaxe erhöht das Blutungsrisiko signifikant. Erhöhtes Blutungsrisiko wiederum erhöht das Risiko von Wundheilungsstörungen und Infektionen. Aus diesem Grund wird von den meisten Chirurgen nach einer Operation am Fuss kein Blutverdünner verabreicht, sofern kein erhöhtes Thromboserisiko vorhanden ist.

Nichtbehebung ALLER Symptome

Einige Beschwerden können auch nach einer erfolgreichen Operation im Bereich des Fusses oder des Sprunggelenks noch vorhanden sein. Es ist wichtig zu verstehen, dass verschiedene Quellen ursächlich für die Schmerzen sein können. Operationen am Fuss und Sprunggelenk sind in der Regel auf die Behebung der Pathologien (und die daraus resultierenden Schmerzen) aus bestimmten Bereichen des Fusses ausgerichtet. Auch eine erfolgreiche Operation im Bereich des Fusses bewirkt möglicherweise keine Linderung der Schmerzen, die ihren Ursprung woanders haben.

Beispielsweise kann eine Versteifung oder Ersatz des Sprunggelenks, den grössten Teil der Schmerzen, die aufgrund des arthrotischen Sprunggelenks entstanden sind, beseitigen. Diese Verfahren haben jedoch keinen nennenswerten Einfluss auf die Beschwerden, die von Bändern und Sehnen ausserhalb des Sprunggelenks ausgehen, oder auf Arthrosen, die eines der umliegenden Gelenke betreffen. In der Tat, kann sich eine Arthrose in den umliegenden Gelenken, wie das subtalare und talonavikuläre Gelenk, nach einer Knöchel-Versteifung sogar verschlimmern.

Infektion

Eine schwere tiefe Infektion nach einer Operation am Fuss tritt selten auf. Etwa 1/100 Patienten bzw. noch weniger erleiden diese Komplikation nach einem chirurgischen Eingriff. Eine erneute Hospitalisierung und intravenöse antibiotische Behandlung kann erforderlich sein. Diabetiker, Raucher und Patienten, die bereits früher eine Infektion in diesem Bereich hatten, weisen ein erhöhtes Infektionsrisiko auf.

Nervenverletzung / Neuritis

Taubheitsgefühl über dem Bereich der Inzision ist ein häufiges Phänomen nach einer Operation. Ein schwerwiegenderes Problem ist es jedoch, wenn ein Nerv, der für die Muskel- oder Sinneskontrolle zuständig ist, verletzt wird. Dies kann auftreten, wenn ein Nerv unter Zug gesetzt oder direkt verletzt wird. Das Risiko von Nervenverletzungen ist je nach Operation sehr unterschiedlich. Daher ist es wichtig, dass mit jedem Patienten, welcher eine Operation am Fuss in Betracht zieht, das mögliche Risiko einer Nervenverletzung besprochen wird.

Eine Verletzung eines Nervs im Bereich des Fusses führt häufig zu einer Neuritis (schmerzhafte Nervenentzündung). Die zugrunde liegende Nervenverletzung kann verhältnismässig geringfügig sein, wie z.B. ein Nerv, der beim Zurückziehen des Weichteilgewebes während der Operation gedehnt wird; oder ein Nerv, der sich in Narbengewebe einklemmt, das sich als Reaktion auf eine postoperative Blutungen gebildet hat. Diese Art der Nervenreizung verursacht Beschwerden wie Taubheitsgefühl und/oder Brennen im Versorgungsgebiet des Nervs. Die lokalisierte Nervenverletzung ist oft mit der chirurgischen Inzision verbunden und Druck auf den Bereich der Nervenverletzung kann einen scharfen Schmerz oder ein Gefühl von Unbehagen entlang des Nervenverlaufs verursachen. Dies wird als „Tinel-Zeichen“ bezeichnet.

Beispiele für Operationen, die zu einer lokalen Verletzung der Nerven führen können, sind unter anderem:

  • Sprunggelenks-Arthroskopie, bei der sich die äussere (laterale) Inzision (Portal) in unmittelbarer Nähe eines Zweiges des oberflächlichen Peroneusnervs befindet.
  • Offene Reposition und interne Fixation (ORIF) einer Knöchelfraktur, bei welcher die äussere (laterale) Inzision den oberflächlichen Peroneusnerv verletzen oder reizen kann.
  • Entlastung eines Tarsaltunnel-Syndroms, bei welcher der Schienbeinnerv (Nervus tibialis) freigelegt und gelöst wird, jedoch oft mit übermässiger Narbenbildung heilt, was zu erhöhten Schmerzen führt.

Verzögerte Frakturheilung/ Pseudoarthrose („non-union“)

Bei vielen Fuss- und Sprunggelenkoperationen werden die Gelenke versteift (arthrodese). Wenn ein Gelenk nicht fusioniert oder eine Fraktur in der Zeit, in der eine Heilung zu erwarten wäre, nicht ausreichend verheilt, wird dies als verzögerte Konsolidierung (Frakturheilung) bezeichnet. Die erwartete Zeit für eine ausreichende Heilung kann je nach Grösse des Gelenks, der Durchblutung des Bereichs und der Immobilisierung zwischen 6 und 10 Wochen (oder sogar länger) variieren. Viele verspätete Konsolidierungen verheilen noch ohne Intervention. Zusätzlich kann mit Hilfe eines Knochenstimulators, der Strom durch das Gebiet leitet um die Knochenheilung zu fördern, zur Heilung angeregt werden. Wurde nach einer gewissen Zeit (in der Regel 6 Monate) keine zufriedenstellende Heilung nachgewiesen, so wird dies als Pseudoarthrose („non-union“) bezeichnet.  Zu den Risikofaktoren für eine Pseudoarthrose gehören:

  • Rauchen (erhöht in der Regel das Risiko um das Dreifache)
  • Unzureichende Ruhigstellung (entweder weil der Patient zu früh die behandelte Stelle belastet oder durch ungenügende Fixierung)
  • Diabetes
  • Schlechte Durchblutung (einer der Gründe warum Rauchen ein Risikofaktor ist)
  • Frühere Pseudoarthrosen in diesem Gebiet (d.h. Revisionschirurgie einer Pseudoarthrose hat ein viel höheres Risiko für Pseudoarthrosen)

Die Rate der Pseudoarthrosen ist stark abhängig von den Risikofaktoren des Patienten, den betroffenen Gelenken und der vom Chirurgen durchgeführten Fixation. Typischerweise liegt die Wahrscheinlichkeit bei ansonsten gesunden Patienten, welche „compliant sind“, in der Grössenordnung von 5-10% für viele gängige Fussfusionen (z.B. Knöchelfusion, subtalare Fusion), kann aber niedriger sein, falls ausreichen gut heilende Knochen vorhanden sind („Kalkaneare Osteotomie“) oder höher, falls die Blutversorgung schwach und die Kräfte gross sind („talonavikuläre Versteifung“).

Lungenembolie (LE)

Eine Lungenembolie entsteht, falls sich ein Gerinnsel löst und in die Lunge gelangt. Es handelt sich dabei um eine ernstzunehmende Komplikation welche tödlich enden kann. Glücklicherweise ist dies eine sehr seltene Komplikation in der Fuss- und Sprunggelenkschirurgie, die bei weniger als 1/3000 Patienten auftritt. Lungenembolien treten häufiger bei Hüft- oder Knieoperationen auf. Der Chirurg kann das Blut antikoagulieren, falls ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer LE vorhanden ist.

Vaskuläre Verletzung

Blutungen treten während der Operation aufgrund der Verwendung einer Blutsperre selten auf. Zu den Komplikationen, die nach einer Operation auftreten können, gehört der Verlust der Blutversorgung einer distalen Extremität (wie beispielsweise einer Zehe). Menschen mit Gefässerkrankungen und Diabetes haben ein höheres Risiko, eine Gefässverletzung zu erleiden. Bestimmte Eingriffe an den Zehen bergen ein höheres Risiko für Gefässverletzungen.

Wundheilungsstörungen

Zu den Wundheilungsstörungen gehören die Narbenbildung und der Wundaufbruch, der zu einer Infektion führen kann. Diese Komplikation tritt bei etwa 1/100 (oder sogar noch weniger) Patienten auf. Menschen mit Diabetes, Raucher und diejenigen, die bereits operiert wurden, haben ein höheres Risiko für Wundheilungsstörungen.