Indikationen

Eine Operation zur Behandlung einer Sprunggelenksfraktur ist indiziert bei Patienten mit einer instabilen Sprunggelenksfraktur, welche entweder den Knochen auf der Innenseite des Knöchels betrifft (medialer Malleolus), den Knochen auf der Aussenseite des Knöchels (lateraler Malleolus, auch bekannt als das Wadenbein), oder beide.
Das Sprunggelenk toleriert keine Verschiebung, da dies zu einer unregelmässigen Belastung des Gelenks führt und dadurch zur raschen Entwicklung einer Sprunggelenksarthrose (Verlust des Gelenkknorpels). Wenn eine Sprunggelenksfraktur verschoben ist oder zu einem unstabilen Sprunggelenk führt (Abb. 1), ist für die meisten Patienten eine Operation indiziert (einige Hochrisikopatienten sind keine Kandidaten für eine Operation).

Verletzung der Syndesmose

Eine Verletzung die zusammen mit einer Sprunggelenksfraktur auftreten kann, ist eine Ruptur der Syndesmose. Eine Verletzung der Syndesmose ist ein zerreissen des starken, fibrösen Bandes, welches das Waden- und Schienbein in der Nähe des Knöchels zusammenhält. Ist die Syndesmose gerissen, ist das Sprunggelenk instabil und in der Regel ist eine Operation indiziert.

Abb. 1: Dislozierte Wadenbeinfraktur mit verschobenem Sprunggelenk

Verfahren

Fraktur des lateralen Malleolus (Distale Wadenbein Fraktur)

Um eine Fraktur an der Aussenseite des Knöchels (Laterale malleolar Fraktur) zu reparieren, wird ein Schnitt aussen am Knöchel, entlang des Wadenbeins gemacht. Das weiche Gewebe über der Fraktur wird gespalten. Die Fraktur selbst wird gereinigt (z.B. geronnenes Blut entfernt) und die Knochen werden wieder zusammengeführt, so gut wie möglich in ihrer ursprünglichen anatomischen Lage. Sind die Knochen repositioniert, gibt es verschiedene Wege, sie in dieser Position zu fixieren. Meistens wird dafür eine Schraube durch die Fraktur geschraubt, um Druck auf die Bruchstelle auszuüben. Danach wird eine Metalplatte mit einigen Schrauben angebracht, um das Wadenbein in seiner Lage zu stabilisieren (Abb. 2).

Abb. 2: Laterale Malleolus (Distale Wadenbein) Fraktur nach der Operation

Laterale Malleolus

Fraktur des medialen Malleolus

Eine Fraktur des Knochens an der Innenseite des Knöchels (medialer Malleolus), wird durch einen Einschnitt innen am Knöchel operiert. Dazu wird ein vertikaler Schnitt gemacht und der Operateur spaltet das Gewebe über der Fraktur. Die Fraktur wird gereinigt, was die Entfernung von geronnenem Blut (Hämatom) um die Fraktur beinhaltet. Ist die Fraktur soweit präpariert, werden die Knochenfragmente möglichst exakt in ihre ursprüngliche anatomische Lage gebracht. Die repositionierten Bruchstücke werden dann normalerweise mit zwei Schrauben fixiert.

Bimalleolare Fraktur

Bei dieser Operation werden sowohl der gebrochene mediale, wie auch der gebrochene laterale Malleolus, versorgt. Die beiden Frakturen werden separat repariert (zwei verschiedenen Einschnitte), aber während derselben Narkose. Wie bei den jeweiligen eigenständigen Verfahren ist es das Ziel, die Bruchstücke in ihre ursprüngliche anatomische Position zu bringen und das Sprunggelenk selbst wieder perfekt auszurichten.

Trimalleolare Fraktur

Dies ist das selbe Verfahren wie bei einer bimalleolaren Fraktur, ausser das noch ein weiteres Fragment am hinteren Teil (posterior) des Schienbeins dazu kommt. Wenn dieses Fragment weniger als 20% der Gelenkfläche des Schienbeins ausmacht, wird es ignoriert und die Fraktur wird wie eine bimalleolare Fraktur behandelt. Ist das Fragment aber grösser als 20%, muss es repositioniert werden. Dies geschieht ähnlich einer lateralen Malleolus Fraktur, durch einen Einschnitt am hinteren, äusseren Teil des Knöchels. Ist das Fragment wieder ausgerichtet, wird es in der Regel mit einer oder zwei Schrauben von vorne nach hinten durch den Knöchel fixiert.

Stabilisation einer Verletzung/Ruptur der Syndesmose

Ist das starke Band, welches das Schienbein und das Wadenbein zusammenhält (Syndesmose) verletzt (eingerissen) oder rupturiert (ganz gerissen), sollte es repariert werden. Der Operateur überprüft die Stabilität der Syndesmose in der Regel vor oder während der Operation, indem er den Knöchel unter Durchleuchtung (Röntgen) belastet und schaut ob sich das Sprunggelenk „öffnet“ (ob sich das Sprungbein unter Belastung verschiebt). Ist die Syndesmose instabil, wird sie stabilisiert, damit sie in der gewünschten Position verheilt. Dazu wird eine oder zwei Schrauben durch das Wadenbein ins Schienbein geschraubt, damit diese Knochen fixiert sind und die Syndesmose verheilen kann. Nach ca. 3-6 Monaten (wenn die Syndesmose geheilt ist), werden die Schrauben wieder entfernt. In gewissen Situationen kann der Operateur sich entscheiden, die Syndesmose direkt mit einer starken Naht zusammenzunähen.

Rehabilitation

0-6 Wochen nach der Operation

Nach dieser Operation dauert es in der Regel ca. 6 Wochen bis der Knochen geheilt ist. Während dieser Periode wird der Knöchel geschient und der Patient darf den Fuss nicht belasten.

6-10 (oder 12) Wochen nach der Operation

6 Wochen nach der Operation können die Patienten beginnen, den Fuss in einem steifen Schuh, soweit möglich zu belasten.

10 (oder 12) Wochen + nach der Operation

Patienten können wieder in einem normalen Schuh gehen und ihre Rehabilitation fortführen.

Potentielle Komplikationen

Nervenverletzungen

Aufgrund des Schnittes, vor allem bei der lateralen malleolar Fraktur, kann der Wadenbeinnerv (N. fibularis superficialis) verletzt werden. Eine Nervenverletzung kann entstehen durch Einziehungen, durch eine direkte Verletzung oder durch Narbengewebe, welches sich nach der Operation bildet. Wird dieser Nerv verletzt oder durchtrennt, kann der Patient Taubheit oder Schmerzen entlang des Nervs haben.

Atrophie

Wegen der Immobilisation nach der Operation, kann der Wadenmuskel atrophieren. Es kann einige Zeit dauern, den Wadenmuskel wieder aufzubauen und es ist möglich, dass die Kraft vor der Operation nicht wieder erreicht wird.

Steifheit

Die Gelenkskapsel kann versteifen, was das Bewegungsausmass im Knöchel einschränken kann.

Schmerzhafte Implantate

Die Schrauben und Platten, die während der Operation eingesetzt wurden, können Schmerzen verursachen. Ca. 15-20% der Patienten müssen wegen Beschwerden die Schrauben wieder entfernen, wenn der Knochen verheilt ist.

Post-traumatische Sprunggelenksarthrose

Eine Sprunggelenksfraktur erhöht das Risiko eine Sprunggelenksarthrose zu entwickeln. Nicht alle Patienten mit einer Sprunggelenksfraktur entwickeln eine schwere Sprunggelenksarthrose. Aber die meisten Patienten die eine Sprunggelenksarthrose entwickeln, hatten in der Vergangenheit eine Sprunggelenksfraktur.

Versagen der Implantate an der Syndesmose
Wurde eine Verletzung der Syndesmose behandelt, können die verwendeten Schrauben brechen, wenn sie nicht früh genug entfernt werden. Dies hat allerdingt keinen Einfluss auf die Symptome des Patienten. Die Komplikation wird nicht als bedeutend angesehen, einzig bei einem zukünftigen MRI können die Bruchstücke stören.

 

 

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