Zusammenfassung

Die Sprunggelenksarthrose führt zu einer Schwellung und Schmerzen im Sprunggelenk. Häufig verschlimmern sich die Symptome beim Stehen oder Gehen weshalb viele Patienten hinken. Sprunggelenksarthrosen sind meist Folge einer Knöchelverletzung, entweder einem schweren Trauma wie einer komplexen Fraktur des Sprunggelenkes oder einer Serie von wiederholten leichteren Verletzungen. Sprunggelenksarthrosen können sich aber auch aufgrund anderer Ursachen entwickeln, wie z.B. einer ungleichmässigen Belastung des Sprunggelenkes wegen einer Gelenksdeformität; als Folge eines entzündlichen Geschehens wie der Rheumatoiden Arthritis oder aufgrund einer Kristallopathie wie der Gicht. Auch eine schwere Sprunggelenksentzündung kann sekundär zur Sprunggelenksarthrose führen. Patienten mit einer schweren Sprunggelenksarthrose haben oft eine eingeschränkte Beweglichkeit des Sprunggelenkes und können bei Bewegung des Gelenkes ein Knacken hören. Sprunggelenksarthrosen gehen für gewöhnlich mit dem Verlust von Gelenksknorpel des Sprunggelenkes einher, was sich im belasteten Sprunggelenksröntgen darstellen lässt (Abb. 1). Die nichtoperative Therapie dient zur Verbesserung der Funktion und zur Schmerzreduktion. Die Therapie basiert auf: Reduzierung der Belastung des Sprunggelenkes (Gewichtsreduktion, Änderung der Bewegungsgewohnheiten, Benutzung eines Gehstockes, etc.); Bekämpfung der Symptome (entzündungshemmende Medikamente, Schmerzmittel); und Verringerung der Bewegung im Sprunggelenk (Knöchelschutz; Schuhe mit starren, abgerundeten Sohlen). Die operative Behandlung kann indiziert sein, wenn nichtoperative Therapien nicht helfen. Zu den verbreiteten operativen Therapien gehören die Spiegelung des Sprunggelenks (Arthroskopie) bei milder Form der Sprunggelenksarthrose oder die Gelenksversteifung bei schwerer Arthrose. Die Sprunggelenksprothese kann für ältere Patienten, welche ihr Sprunggelenk nicht mehr stark belasten, eine Alternative sein.

Abb. 1: Normales Sprunggelenk (Oben).  Schwere Sprunggelenksarthrose (Unten).

Klinische Präsentation

Knöchelschmerzen, Steifigkeit und Schwellungen sind charakteristische Symptome der oberen Sprunggelenksarthrose (OSG=oberes Sprunggelenk). Häufig nimmt der Schmerz zu beim stehen und gehen. „Anlaufschmerz“, also Schmerzen und Steifigkeit im Knöchel nach dem Schlafen oder nach längerem Sitzen in unveränderter Position ist ebenfalls ein häufiges Symptom. Wenn dies auftritt braucht es meist einige Minuten (oder länger), um das Gelenk „Aufzuwärmen“. Häufig schwillt der Knöchel im Verlauf des Tages zusätzlich an, speziell bei erhöhter Aktivität. Der Schmerz wird häufig im gesamten Knöchel wahrgenommen. Er kann aber auch im vorderen Teil des Gelenkes verstärkt auftreten, wenn sich grössere Knochensporne (Osteophyten) gebildet haben. Eine Sprunggelenksarthrose tritt dann auf, wenn ein Schaden am Gelenkknorpel entstanden ist, welcher normalerweise die Gelenksflächen des Sprunggelenkes bedeckt. Ein Verlust des Gelenkknorpels welcher zu Sprunggelenksarthrose führt kann mehrere Ursachen haben:

  • Schweres Knöcheltrauma (wie eine Knöchelfraktur). Dies ist die häufigste Ursache einer Sprunggelenksarthrose. Daher erhöht eine Knöchelfraktur das Risiko später eine Sprunggelenksarthrose zu entwickeln.
  • Wiederholte leichte bis mittelschwere Verletzungen des Knöchels können ebenfalls Ursache einer Sprunggelenksarthrose sein (diese treten zum Beispiel bei einer OSG-Instabilität auf).
  • Ungleichmässige Belastung des Gelenkes führt zu einer Abnutzung des Knorpels in dem übermässig belasteten Teil des Gelenkes (dies kann auftreten bei Patienten mit einem Plattfuss oder anderen Fehlstellungen, die zu einer abnormalen Stellung des Sprunggelenkes oder allgemein der unteren Extremität führen).
  • Entzündungsbedingte Arthritiden wie die rheumatoide Arthritis. In diesem Fall kann ein entzündliches Geschehen im Gelenk zur Zerstörung des Gelenkknorpels führen.
  • Kristallopathien wie die Gicht oder die Pseudogicht können ebenfalls zu einer Entzündung im Gelenk und damit zur Schädigung des Gelenkknorpels führen.
  • Infektiöse Arthritis kann zur Sprunggelenksarthrose führen wenn Bakterien im Gelenk den Gelenksknorpel zerstören.

Untersuchung

Klinische Untersuchung
Bei der klinischen Untersuchung haben Patienten oft einen angeschwollenen Knöchel im Vergleich zu der gesunden Seite. Häufig ist eine Einschränkung in der Bewegung des Sprunggelenkes vorhanden und bei Bewegung des Gelenkes kann es zu Krepitationen (knackende Geräusche) kommen. Patienten können aufgrund der Sprunggelenksarthrose auch hinken.

Bildgebende Untersuchungen
Sprunggelenksarthrosen können im Röntgenbild diagnostiziert werden (Abb. 1). wie Röntgenbilder des Sprunggelenkes, während der Patient das Sprunggelenk belastet, zeigen:

  • Verlust des Gelenkspaltes. Korreliert mit dem Verlust von Gelenkknorpel.
  • Knochensporne. Knochensporne sind bekannt als “Osteophyten” und treten häufig als natürliche Reaktion des Körpers bei Sprunggelenksarthrosen auf.
  • Verdichtung des Knochens welcher an den Gelenksspalt grenzt. Aufgrund des Knorpelverlustes kommt es zur erhöhten Krafteinwirkung auf den Knochen nahe dem Gelenksspalt was zu „subchondraler Sklerosierung“ führt. Dieser Knochen erscheint im Röntgenbild weisser als normal .

In unklaren Fällen oder wenn zusätzliche Fragen beantwortet werden müssen, kann es nötig sein ein MRI oder ein CT des betroffenen Knöchels und Rückfusses zu machen.

Behandlung

Es gibt eine nichtoperative und eine operative Therapie der Sprunggelenksarthrose. Das Ziel der Behandlung ist die Schmerzreduktion und eine Verbesserung der Funktion. Die Wahl der Therapie hängt von den Symptomen des Patienten und dem Grad der Sprunggelenksarthrose ab. Häufig kann eine nichtoperative Therapie die Symptome signifikant vermindern. Viele Ansätze der nichtoperative Therapie können auch hilfreich sein in Kombination mit einem operativen Verfahren.

Nichtoperative Therapien
Es gibt eine Vielzahl nichtoperativer Therapien. Diese Therapien orientieren sich an den folgenden Zielen:

  1. Verringerung der Kraft welche auf das Sprunggelenk einwirkt;
  2. Verringerung des Bewegungsausmasses im Sprunggelenk;
  3. Minimierung der Schmerzantwort im Gelenk.

Nichtoperative Therapien beinhalten:

  • Anti-Inflammatorische Medikamente (NSAIDs)
  • Paracetamol
  • Glucosamine Sulfate
  • Hyaluronsäure-Injektionen. Eine Serie von Hyaluronsäure-Injektionen in den Gelenksspalt kann helfen die Symptome der Sprunggelenksarthrose zu verbessern.
  • Komfortschuhe mit steifer, abgerundeter Sohle um die Kraft welche auf das Gelenk einwirkt gleichmässiger zu verteilen.
  • Knöchelstützen (oder Schuhe mit steifem Schaft) um die Bewegung im Sprunggelenk zu verringern.
  • Schock-absorbierende Schuheinlagen. Eine weiche, Schock-absorbierende Schuheinlage kann einen Teil der Kraft, welche mit jedem Schritt durch das Sprunggelenk geht, absorbieren.
  • Ein Gehstock welcher auf der Gegenseite geführt wird, hilft die Kraft welche auf das Sprunggelenk einwirkt zu verringern.
  • Gewichtsreduktion. Pro 5 Kilo Gewichtsreduktion reduziert sich die Kraft welche im Knöchel wirkt um 10-15 Kilo pro Schritt.
  • Physiotherapie oder Heimübungen. Übungen welche darauf ausgelegt sind die Gelenke im Rückfuss beweglich zu halten und die Muskeln welche den Knöchel stabilisieren zu trainieren können hilfreich sein.
  • Veränderung der Bewegungsgewohnheiten. Die Zeit zu reduzieren in der man steht oder geht und Aktivitäten unterlässt, welche die Symptomatik verschlimmern, kann einen grossen Einfluss auf die Symptome haben.

Operative Behandlungen
Bei gewissen Patienten mit Sprunggelenksarthrose kann eine Operation sinnvoll sein. Mögliche operative Behandlungen beinhalten:

  • Spiegelung des Sprunggelenks (Arthroskopische Entfernung der Knochensporne). Bei Patienten mit milder bis moderater Sprunggelenksarthrose, vor allem bei jenen mit Schmerzen im vorderen Bereich des Knöchels und mit Einschränkung ihrer Fähigkeit den Fuss in Richtung des Schienbeins anzuziehen (limitierte Dorsalflexion), kann die Spiegelung des Sprunggelenks sehr hilfreich sein. Dies kann arthroskopisch durchgeführt werden. Jedoch kann es bei grossen Knochenspornen einfacher sein, das Gelenk offen zu operieren.
  • Gelenksversteifung  (OSG Arthrodese). Bei Patienten mit schmerzhafter endgradiger Sprunggelenksarthrose (kein oder sehr wenig Gelenksknorpel mehr vorhanden) führt eine Gelenksversteifung häufig zu einer signifikanten Verringerung der Symptome.
  • Gelenksprothese (künstliches Sprunggelenk). Gelenksprothesen können eine signifikante Verbesserung der Symptome bewirken. Wegen des voraussehbaren Verschleisses der Prothese aufgrund der Biomechanischen Eigenschaften des Sprunggelenks, ist diese Methode allerdings nur für ältere Patienten mit geringer Aktivität des Gelenkes eine gute Option.
  • Korrektur von Deformitäten. Gelegentlich sind Sprunggelenksarthrosen eine Folge von Deformitäten unterhalb des Sprunggelenkes (z.B. Plattfuss) oder oberhalb des Sprunggelenkes (z.B. eine alte Schienbeinfraktur welche schräg zusammengewachsen ist) was zu einer Konzentrierung der Kraft auf eine kleine Fläche des Sprunggelenkes führt (mit darauf folgender Schädigung des Gelenkknorpels in diesem Bereich). In gewissen Situationen (z.B. bei relativ jungen Patienten) können Patienten operiert werden (z.B eine Fersenbein-Osteotomie), um die Deformität zu korrigieren und damit die Kraft, welche im Gelenk wirkt, auf eine Fläche zu verteilen bei der noch Knorpel vorhanden ist.

Mögliche Komplikationen operativer Therapien: Jeder operative Eingriff kann zu Komplikationen führen, Operationen am Sprunggelenk stellen keine Ausnahme dar.
Weniger verbreitete, experimentelle, oder ungeprüfte Verfahren zur Therapie der Sprunggelenksarthrose:

  • Distraction Arthroplasty (Arthrodiastase). Es wurde vorgeschlagen, dass man mittels einer Abspreizung des Gelenkspaltes für einige Monate mit einem „Fixateur-Externe“ (einem Gestell an dem zwei Pins befestigt sind, welche durch die Knochen ober- und unterhalb des Sprunggelenkes gehen) Patienten mit schwerer Sprunggelenksarthrose helfen kann. Owohl es unklar ist, wie diese Behandlung Patienten helfen soll, gibt es einige Berichte über Erfolge mit dieser Methode. Leider wurde ein weit verbreiteter Erfolg mit dieser Methode bisher noch nicht bestätigt.
  • Komplette Sprunggelenk-Transplantation. In einigen wenigen Zentren haben Chirurgen das gesamte Sprunggelenk eines Patienten mit einem „gesunden“ Sprunggelenk eines kürzlich verstorbenen Organspenders ersetzt, ähnlich einer Organtransplantation. Unglücklicherweise sieht es nicht danach aus, als würden die Mittel- und Langzeitresultate die gewünschten Ziele erreichen.
  • Interposition Arthroplasty. Ein weiches Gewebe (Eigenspende) im Gelenksspalt zu platzieren (auch bekannt als “Kompletten Sprunggelenksersatz ohne Metall”), soll den Gelenksspalt polstern und gleichzeitig weiterhin ein gewisses Mass an Bewegung im Gelenk erlauben. Dieses Verfahren ist bekannt als „interpostional arthroplasty“. In der Vergangenheit wurde dieses Verfahren an vielen Gelenken des Körpers angewandt (Hüfte, Knie, Handgelenk, etc.), ohne jeglichen Langzeiterfolg. Es gibt keinen Grund davon auszugehen, dass die Ergebnisse im Sprunggelenk anders ausfallen.

Editiert von Arno Frigg, MD am 23. Dezember 2012

 

 

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