Zusammenfassung

Patienten mit der Trias des hinteren Fersenschmerzes beschreiben schreckliche Schmerzen im hinteren Teil der Ferse, zwischen Sprunggelenk und Achillessehne (Abb. 1), als Hauptsymptom.

Die Trias beinhaltet:

  1. Achillessehneninsertionsentzündung
  2. Retrocalcaneale Bursitis (Fersenschleimbeutelentzündung)
  3. Haglundferse

Es können berührungsempflindliche Schwellungen auftreten. Stehen, Gehen und eng anliegendes Schuhwerk verschlimmern die Symptomatik in der Regel. Viele Patienten mit diesen Schmerzen sind mittleren Alters und oft leicht übergewichtig. Eine weitere Gruppe von Patienten, die unter den genannten Symptomen leiden sind junge, aktive Läufer.

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Abb. 1

Therapie

Konservative Therapie
Die konservative (nicht-operative) Behandlung ist der Standardansatz zur Behandlung der Schmerzen der Ferse. Es ist wünschenswert die Trias konservativ zu behandeln, da eine Operation meist mit einer längeren Erholung einhergeht.

Die konservative Behandlung beinhaltet folgende Leistungen:

  • Eine Absatzerhöhung oder die Verwendung eines Schuhs mit einem moderaten Absatz: Barfuß Gehen oder Schuhe mit einer flachen Sohle erhöhen die Spannung auf die Insertion der Achillessehne. Eine Absatzerhöhung oder ein Schuh mit einem moderaten Absatz können dazu beitragen, den Druck auf die Sehne und somit die dadurch verursachten Schmerzen zu verringern.

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Abb. 2

  • Waden Stretching: Regelmäßiges Wadendehnen kann dazu beitragen, die Compliance (passive elastische Eigenschaft) und die Länge der Achillessehne zu verbessern.  Es macht sie widerstandsfähiger gegen den, durch die wiederholte Belastung entstandenen, Verschleiß.
  • Entzündungshemmende Medikamente: Nicht-steroidale Entzündungshemmer [NSAR] können zur Minderung der Symptome beitragen. Diese Medikamente beeinflussen jedoch nicht den Krankheitsverlauf (Pathologie). Sie können aber die körpereigene Entzündungsreaktion und damit die Schmerzen verringern. NSAR sollten bei Patienten mit bekannten Magenproblemen, wie beispielsweise einem Geschwür oder Sodbrennen, vermieden werden.
  • Gewichtsverlust: Viele Patienten mit hinteren Fersenschmerzen sind übergewichtig. Gewichtsreduktion kann eine der effektivsten Möglichkeiten sein, um die Schmerzen zu bekämpfen. Die Achillessehne ist während normalen täglichen Aktivitäten, wie Gehen und Stehen, Kräften ausgesetzt, welche einem Vielfachen des Körpergewichts der jeweiligen Person entsprechen. Daher kann ein Gewichtsverlust (bereits ab 2.5-5kg) sehr effizient sein.
  • Gips oder Unterschenkel-Gehorthese: Das Tragen einer abnehmbaren Unterschenkel-Gehorthese für 4-8 Wochen kann die Heilung des degenerativen Sehnenrisses ermöglichen. Zu Beginn ist dies zwar erfolgreich, wenn aber die Ursache des Risses nicht behandelt wird, treten die Schmerzen erneut auf.
  • Eingenblutinjektionen: ACP (Autologes Conditioniertes Plasma) oder PRP (Platlet Rich Plasma.
  • Hyaluronsäure Injektionen
  • Stosswellentherapie

Operative Behandlung
Aufgrund der langen Erholungszeit, welche nach einer Operation mit relativ unberechenbaren postoperativen Ergebnissen resultiert, sollten konservative Therapien voll ausgeschöpft worden sein bevor eine Operation in Betracht gezogen wird. Eine Operation ist aber bei Spitzensportlern, bei welchen sich eine Haglundferse aufgrund des vielen Laufens entwickelt hat, indiziert.

Die Chirurgie beinhaltet in der Regel:

  1. Entfernen des überschüssigen Knochens, welcher bei der Haglundferse auftritt
  2. Entfernen der eingedickten entzündeten retrocalcanealen Bursa.
  3. „Putzen“ (Debridement) der Achillessehne. Bei einigen Patienten, bei denen die Degeneration weit fortgeschritten, ist es notwendig, die Sehne teilweise oder vollständig zu entfernen und dann wieder anzubringen. In diesen Fällen, kann es notwendig sein, die Achillessehne zu erweitern oder durch eine andere Sehne, wie zum Beispiel durch die der grossen Zehe (Flexor hallucis longus), zu ersetzen.

Die Erholungszeit nach der Operation kann verlängert sein. Anfänglich wird das Bein immobilisiert, um die Wunde heilen zu lassen. Sobald die Wunde verheilt ist, kann mit sanften Bewegungsübungen gestartet werden. Einige Patienten müssen in den ersten 6-12 Wochen des Heilungsprozesses die Belastung des betroffenen Beines begrenzen. Nach und nach kann die Aktivität gesteigert werden. Die kontinuierliche Verbesserung der Kraft kann mehrere Monate oder auch über ein Jahr dauern. Wobei sich junge sportliche Patienten meist schneller erholen.

Mögliche Komplikationen

Spezifische Komplikationen
Für die Operation spezifische Komplikationen sind: die Möglichkeit für eine Ruptur der Achillessehne an der Insertionsstelle (Einsatzstelle) in das Fersenbein (Calcaneus). Wenn eine ausgedehnte Entfernung von beschädigtem Gewebe der Achillessehne erforderlich ist, kann der Knochen an der Insertionsstelle der Sehne geschwächt worden sein. Auch Infektionen im Bereich der Achillessehne, obwohl relativ selten (2%), stellen ein sehr ernstes potentielles Problem, aufgrund der begrenzten Haut- und Weichteildeckung in diesem Bereich, dar.

Allgemeine Komplikationen

  • Wundinfektion
  • Zersetzung der Wunde
  • Verletzung des Nervus suralis
  • Tiefe Venenthrombose [TVT]
  • Lungenembolie [LE]
  • Gangasymmetrie, welche zu Rückenschmerzen oder anderen Symptomen führt
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