Fuss- und Knöchel-Probleme Pilonfraktur

(Pilon-tibiale)

Zusammenfassung

Bei der Pilonfraktur handelt es sich um eine schwere Verletzung des Sprunggelenks. Die Fraktur (=Bruch) betrifft den grösseren Knochen des Unterschenkels (Schienbein) und reicht bis zur tragenden Fläche des Sprunggelenks. Diese Fraktur tritt in der Regel nach einer erheblichen Krafteinwirkung auf den Fuss auf, wie z.B. einem Sturz aus grosser Höhe oder einem Verkehrsunfall. Der Knochen des unteren Teils des Sprunggelenks (Talus) wird in die Oberseite des Sprunggelenks getrieben, was zu einem Bruch des tragenden Teils des Sprunggelenks und des distalen Schienbeins (und möglicherweise des Wadenbein) führt. Dabei handelt es sich um eine äusserst schmerzhafte Verletzung, die mit einer beträchtlichen Schwellung verbunden ist. Falls der Bruch verschoben ist, wird der Bruch operativ versorgt. Bei der operativen Behandlung wird versucht, den zertrümmerten Knochen wieder in seine ursprüngliche Position zu bringen. Es dauert oft viele Monate, bis der Bruch verheilt ist und mehr als ein Jahr, bis der Patient sich vollständig erholt hat. Eine leichte Knöchelarthrose und Steifheit des Gelenks sind auch bei optimal behandelten Pilon-tibiale üblich.

Klinische Präsentation

Die Pilonfraktur ist üblicherweise die Folge einer übermässigen Belastung auf das Sprunggelenk, wie beispielsweise durch einen Sturz aus grosser Höhe oder einen Autounfall. Typischerweise weisen Patienten weitere Verletzungen auf. Pilon-tibiale ist mit starken Schmerzen, Schwellung der Knöchel und einer veränderten Form des Sprunggelenkes von aussen verbunden. Die Verletzung bereitet oft starke Schmerzen und der Patient kann das betroffene Bein nicht belasten.

Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine starke Schwellung des Sprunggelenks und des Unterschenkels auf. Teilweise ist eine deutliche Fehlstellung vorhanden, falls der frakturierte Knöchel stark von seiner normalen Ausrichtung abweicht. Es ist wichtig, die Sensibilität und die Durchblutung des Fusses zu überprüfen, da diese gestört sein können. Zusätzlich müssen die anderen Muskeln, Knochen und Gelenke überprüft werden, um zu kontrollieren, ob noch weitere damit verbundene Verletzungen vorliegen. Über dem Sprunggelenk ist nur eine begrenzte Muskel- und Weichgewebsabdeckung vorhanden und es ist keine Seltenheit, dass bei dieser Verletzung Knochenfragmente durch die Haut hindurch schneiden. Ist dies der Fall, handelt es sich um eine offene Fraktur. Um das Infektionsrisiko so klein wie möglich zu halten, sollte diese schnellstmöglich operativ behandelt werden.

Bildgebung

Eine einfache Röntgenaufnahme ermöglicht in der Regel die Diagnosestellung (Abbildung 1). Eine zusätzliche Bildgebung (Computertomographie oder CT-Scan) ist in der Regel erforderlich, um das Frakturmuster zu bestimmen und hilft dem Chirurgen dabei, die Art des Bruches zu verstehen, welche von Patient zu Patient stark variieren kann. Das charakteristische Merkmal einer Pilonfraktur ist eine Fraktur, welche sich bis in den tragenden Teil des Sprunggelenks erstreckt.

Behandlung

Nicht-operative Behandlung

Gelegentlich, entweder weil die Fraktur nicht disloziert (nicht verschoben) ist oder weil eine Operation kontraindiziert (zu riskant) ist, wird der Patient nicht-operativ behandelt. Eine nicht-operative Behandlung erfordert, dass der betroffene Fuss über einen längeren Zeitraum (10 bis 12 Wochen) nicht beansprucht wird, damit die Fraktur verheilen kann. Der Fuss wird in der Regel geschient und eingegipst und der Patient wird über diesen Zeitraum mit Krücken versorgt.

Operative Behandlung

Bei ansonsten gesunden Menschen werden die meisten Pilon-Frakturen operativ behandelt. Dies erfolgt, sobald sich die Schwellung gelegt hat. Das bedeutet, dass die Operation einige Tage oder sogar Wochen nach der ursprünglichen Verletzung durchgeführt wird. Während dieser Zeit wird der Fuss hochgelagert. Da das Weichteilgewebe nach einer solchen Fraktur oft stark beschädigt ist, wird es teilweise mit einem Fixateur externe stabilisiert. Die Operation selbst kann sich als sehr komplex erweisen. Im Wesentlichen geht es darum, die frakturierten Knochenfragmente wieder in die richtige Position zu bringen. Besonders wichtig ist, dass der Knochen, der den oberen Teil des Sprunggelenks (der Schienbeinboden) bildet, so weit wie möglich wieder in die normale (anatomische) Position gebracht wird. Dieser Eingriff erfolgt durch mehrere Hautschnitte. Sobald die Frakturen provisorisch mit Drähten fixiert worden sind, werden sie mit Platten und Schrauben definitiv stabilisiert (Abbildung 2). Manchmal ist auch der kleinere Knochen auf der Aussenseite des Sprunggelenks (das Wadenbein) gebrochen und muss fixiert werden.

Nach der Operation darf der Patient bis zur Heilung der Knochen, was oft 10 bis 12 Wochen oder mehr dauert, den Fuss nicht belasten. Während dieser Zeit können Krücken, ein Knie-Rollator oder ein Rollstuhl verwendet werden, damit sich die Patienten fortbewegen können.

Mögliche Komplikationen

Es handelt sich um eine potenziell schwere, hochenergetische Verletzung mit einer relativ hohen Komplikationsrate. Die wichtigsten operativen Komplikationen sind:

• Infektion
• Wundheilungsstörungen
• Schmerzhaftes, hervorstehendes Osteosynthesematerial: Diese Komplikation kann sich auch erst im Verlauf der Zeit entwickeln. In einigen Fällen muss das Osteosynthesematerial entfernt werden, nachdem die Fraktur verheilt ist.
• Sprunggelenksarthrose: Viele Patienten die eine Pilonfraktur erlitten haben, entwickeln eine posttraumatische Sprunggelenksarthrose.