Indikation
Der Sprunggelenksersatz wird gelegentlich zur Behandlung einer hochgradigen Sprunggelenksarthrose angewandt (Abb. 1). Typischerweise bei älteren Patienten mit geringeren Anforderungen an das Gelenk, da die Lebensdauer der Prothese ungewiss ist. Patienten mit Arthrose (oder Fusionen) in den Gelenken unterhalb des Sprunggelenks (Subtalar- und Talonavikulargelenk – Abb. 2), können ebenfalls von einem Sprunggelenksersatz profitieren, da dies etwas Beweglichkeit im Rückfuss erhält. Aufgrund der hohen Misserfolgsrate der Prothese auf lange Sicht, ist das Verfahren nicht für junge, aktive Patienten geeignet. Diese jüngeren Patienten profitieren üblicherweise am meisten von einer gut durchgeführten Sprunggelenksversteifung. Unglücklicherweise zeigt der Sprunggelenksersatz keine vergleichbar guten Resultaten wie ein Knie- oder Hüftersatz. Dafür sind verschiedene Faktoren verantwortlich, unteranderem dass das Sprunggelenk etwa doppelt soviel Belastung aushalten muss wie das Knie, jedoch nur eine halb so grosse Gelenksfläche aufweist.
Abb. 1A: Normales Sprunggelenk im Röntgen
Abb. 1B: Sprunggelenksarthrose im Röntgen (Verlust des Gelenkspalts)
Abb. 3: Depuy Agility kompletter Sprunggelenksersatz
Abb. 4: Tornier Salos Talaris kompletter Sprunggelenksersatz
Das Verfahren hängt von der Art der verwendeten Prothese ab. Bei jedem Sprunggelenksersatz wird die arthrotische Oberfläche des distalen Schienbeins und des proximalen Sprungbeins entfernt. Bei gewissen Prothesen, wie die Agility von DePuy (Abb. 3), werden das Schien- und das Wadenbein fusioniert um die Gelenksfläche zu vergrössern. In anderen Prothesen, wie der Tornier Salto Talaris (Abb. 4), wird nur die Oberfläche des Schienbeins und ein Teil des Sprungbeindachs entfernt. Die entfernten Knochenflächen werden dann durch die Prothese ersetzt. Die Prothese hat typischerweise eine Metalloberfläche an der Schien- und Sprungbeinseite mit einem Polyethylen-Überzug an der Scheinbeinseite (Abb. 5). Aktuell sind sogenannte 3-Komponenten Prothesen, wo alle drei Teile beweglich sind (z.B. Hintegra).
Potentielle Komplikationen
Dazu gehören die potentiellen Komplikationen die bei jeder Operation auftreten können, wie etwa:
Tiefe Venenthrombose (TVT)
Daneben gibt es einige spezifische Komplikationen, die bei einem Sprunggelenksersatz auftreten können, dazu gehören:
Tiefe Infektion der Prothese. Die Wahrscheinlichkeit einer tiefen Wundinfektion ist bei einem Sprunggelenksersatz nicht höher als bei anderen grossen Operationen am Sprunggelenk, aber die Auswirkungen sind gravierender. Um eine tiefe Wundinfektion zu behandeln, muss häufig die Prothese entfernt werden. Dies ist eine schwerwiegende Komplikation. Die Wahrscheinlichkeit einer tiefen Wundinfektion ist etwa 1-3%.
Schwere Wundheilungsstörung. Die meisten Sprunggelenksprothesen werden durch einen Einschnitt vorne am Knöchel eingesetzt. Das Gewebe in diesem Gebiet hat eine etwas spärliche Blutversorgung. Es wird von einer grossen Arterie versorgt, wobei die meisten anderen Gebiete des Körpers von zwei oder mehr grossen Arterien versorgt werden. Deshalb treten Wundheilungsstörungen bei einem Sprunggelenksersatz vergleichsweise häufig auf. Um die Chance einer erfolgreichen Wundheilung zu erhöhen, ist deshalb ist häufig eine Immobilisation des Knöchels für einige Wochen nötig. Trotzdem kommt es bei einigen Patienten zu einer Wundheilungsstörung. Dies kann eine komplizierte und potentiell schwerwiegende Komplikation sein, wenn die Wundheilungsstörung zu einer tiefen Wundinfektion führt, welche die Prothese involviert.
Verletzung des Schienbeinnervs. Wenn das Gelenk für die Prothese vorbereitet wird, kann dabei einer der umliegenden Nerven, unter anderem der Schienbeinnerv, verletzt werden.
Langzeitversagen der Prothese. Wenn ein Patient noch lange lebt und eine Prothese stark belastet wird, können alle Prothesenteile versagen. Es gibt verschiedene Gründe weshalb eine Prothese versagt, dadurch nicht mehr richtig funktioniert und zu Schmerzen führt. Die wahrscheinlich häufigste Ursache ist, dass der stützende Knochen der Prothese überlastet wird und sich dadurch die Prothese verschiebt.
Die Sprunggelenksprothese versagt früher und häufiger als Knie- oder Hüftprothesen. Studien haben gezeigt, dass bestimmte Hüftprothesen gute bis exzellente Resultate nach 18 Jahren in über 90% der Patienten zeigen. Bei Knieprothesen ist die Erfolgsrate nach 13 Jahren nahe bei 90%. Bei den Sprunggelenksprothesen aber, zeigen die besten prospektiven Studien eine 85% Erfolgsquote nach 5 Jahren – nicht schlecht, aber nicht vergleichbar mit den Resultaten der Knie- und Hüftprothesen.
Die Sprunggelenksprothesen versagen häufiger aufgrund verschiedener Ursachen welche das Sprunggelenk selbst betreffen, dazu gehören:
- Die geringe Gelenksoberfläche (Hälfte der Kniegelenksfläche) und die hohe Belastung im Gelenk während des Gehens (2-4x das Körpergewicht, doppelt so viel wie im Kniegelenk).
- Ungleichmässige Verteilung der Kraft in der Schienbeinprothese (Abb. 6)
- Der untere Knochen des Sprunggelenks (Sprungbein) ist relativ klein und verfügt über eine schlechte Blutversorgung, was ihn zu einer schlechten Basis für eine Prothese macht.
- Im Sprunggelenk kann nicht viel Knochen entfernt werden, wodurch keine dicke Polyethylen-Schicht verwendet werden kann. Desto kleiner diese Schicht ist, desto schlechter sind die Eigenschaften einer Prothese.
- Das Sprunggelenk ist von vielen wichtigen Strukturen umgeben, was die Operation für den Chirurgen technisch schwierig macht.
Wenn eine Sprunggelenksprothese versagt, ist eine Revisionsoperation notwendig. Häufig kann die Prothese ersetzt werden. Da aber bei der Revisionsoperation weniger Knochenmaterial zur Verfügung steht, sind die Resultate unsicherer als bei der ursprünglichen Operation.