Viskosupplementation

Zusammenfassung
Die Viskosupplementation beschreibt die Injektion eines Hyaluronsäure-basierten Produkts in ein schmerzendes, von Arthrose betroffenes Gelenk. Hyaluronsäure ist ein natürlicher Bestandteil der Gelenkflüssigkeit (Synovialflüssigkeit) und kommt auch im Knorpel vor. Ihr werden Eigenschaften wie eine Gelenkschmierung und Knorpelelastizität zugeschrieben. Eine Behandlung beinhaltet die Injektion von drei bis fünf einzelnen wöchentlichen Injektionen, die im Idealfall mehrere Monate anhalten und die Symptomatik verringern soll. Wie diese Injektionen genau wirken, ist derzeit noch Bestandteil laufender Forschung.

Was ist die Hyaluronsäure?
Es handelt sich dabei um ein nicht-sulfatiertes/sulfoniertes Glykosaminoglykan, das den Hauptbestandteil von Gelenksflüssigkeit wie auch der extrazellulären Matrix von Knorpeln ausmacht. Ein 70 kg schwerer Körper enthält schätzungsweise 15 g Hyaluronsäure, von der täglich ein Drittel abgebaut und erneuert wird. Die Hyaluronsäure hat neben der Aufrechterhaltung der Gelenksfunktion weitere Aufgaben, wie die Reparatur von Hautgewebe. Als Hauptbestandteil der Synovialflüssigkeit (Gelenksflüssigkeit), ist sie für deren dicke, gelartige Konsistenz verantwortlich, was für eine Polsterung und einer Reibungsverringerung in den Gelenken sorgt. Zusätzlich ist sie als Bestandteil der Zellmembran von Chondrozyten (Knorpelzellen) für die Elastizität der Knorpel, welche auf den Knochenenden in Gelenken aufliegen, verantwortlich.

Bei der Hyaluronsäure handelt es sich um ein grosses Molekül mit hohem Molekulargewicht. Dieses baut sich mit dem Alter ab, wodurch das Molekulargewicht, wie auch die Konzentration abnimmt. Bei Patienten mit Arthrose geschieht dies noch um einiges schneller, was einen verringerten Schutz und eine schlechtere Schmierung des Gelenks nach sich zieht.

Viele Präparate, die Hyaluronsäure-basiert sind, werden für eine Injektion in den Gelenkraum verwendet, was die Viskosität der Flüssigkeit in eben diesem Raum wieder erhöht und dadurch die Reibung im Gelenk senkt. Es polstert und schmiert das Gelenk. Durch diesen Effekt kann es Schmerzen verringern. Man geht von einer positiven, biochemischen Wirkung auf die Knorpelzelle aus.

Wann sind Hyaluronsäure-Injektionen angezeigt?
Schmerzen, Schwellungen, Steifheit und Bewegungseinschränkungen sind Symptome, die mit einer Arthrose einhergehen und durch Injektionen mit Hyaluronsäure reduziert werden können. Es kann direkt oder indirekt in die Abnutzung der Knorpel-/Gelenksoberfläche einwirken und hat einen positiven Einfluss auf die Viskosität der Gelenksflüssigkeit. Entsprechende Injektionen können bei Patienten mit Arthrose in Betracht gezogen werden. Sie ist dann angezeigt, wenn herkömmliche nicht-operative Massnahmen keine oder nur eine ungenügende Wirkung erzielt haben. Sie kann als erste Alternative zur Operation in den Therapieplan aufgenommen werden. Weitere Indikationen sind derzeit noch in der Entwicklung. Die Wirkung zielt primär auf das Gelenk selbst ab, was zur Kortikosteroid-Injektion, welche eine allgemeine Entzündungshemmung bewirkt, gegenübersteht. Die Viskosupplementation ist das Resultat der Kniearthrose-Forschung, wobei sie jedoch nun auch Anwendung bei Sprunggelenks- und Schulterarthrose findet. In den USA ist die Hyaluronsäure-Injektion nur für die Anwendung bei Kniearthrosen zugelassen. Deren Anwendung in weiteren Gelenken fällt unter den Off-Label-Use. Diese Praxis ist jedoch weit verbreitet. Wie die Hyaluronsäure wirkt, ist nicht gänzlich geklärt. Man geht von einer Wiederherstellung resp. Unterstützung der Knorpelmatrix selbst, wie auch von der Viskositätserhöhung der Gelenkflüssigkeit aus.

Äquivalent zu den Kortikosteroid-Injektionen wirken die Hyaluronsäure-Injektionen zeitlich. Das Produkt bleibt dabei für Stunden bis Tage im Gelenkraum. Die Wirkdauer ist unterschiedlich und reicht von zwei bis hin zu sechs Monaten, je nach Patient. Die Ursache der Arthrose ist jedoch nicht behoben. Dennoch profitieren einige Patienten langfristig, da es den Schmerzkreislauf unterbrechen kann, was einen positiven Einfluss auf die Bewegungsfreiheit und allg. die Gelenksbewegung hat. Dies hätte bei anhaltenden Schmerzen einen Abbau/eine Schwächung der Muskeln zur Folge (Muskelatrophie), was wiederum eine Verstärkung der Schmerzen und der Bewegungsinkompetenz verstärkt. Bisher wurden klinische Studien mit zwei verschiedenen Hyaluronsäure-Produkten (Hyaluronan und Hylan G-F 20) bei Patienten mit Knie- und Sprunggelenksarthrose durchgeführt, welche jedoch nicht eindeutig waren, auch wenn Patienten subjektiv davon profitierten. Einige Placebo-kontrollierte Studien riefen Zweifel an der Wirksamkeit wach.

Wie wird die Injektion durchgeführt?
Die Injektion kann in der Arztpraxis durchgeführt werden. Dabei wird die Punktionsstelle mit Alkohol oder Jod desinfiziert und die Nadel nach Gefühl oder manchmal durch Einsatz einer Fluoroskopie eingeführt. Die Fluoroskopie ist ein bildgebendes Verfahren, das mit Röntgenquelle und Leuchtschirm in Echtzeit bewegte Bilder äquivalent dem Röntgen zeigt. Wird z.B. in ein Gelenk injiziert, welches zu viel Flüssigkeit (aufgrund der Entzündung) enthält, kann der Arzt diese vor der Injektion drainieren, was z.B. die Verdünnung des Injektats verhindert. Häufig wird ein Lokalanästhetikum wie Lidocain injiziert. Dieses lässt innerhalb weniger Folgestunden nach. Injektionen zu verabreichen, stellt eine einfache und meist schneller wirksame Möglichkeit als die Gabe von herkömmlichen entzündungshemmenden Arzneimitteln dar, wobei auch deren Nebenwirkungen vermieden werden können.

In der Schweiz ist derzeit nur das Natrium-Salz der Hyaluronsäure zugelassen:

  • Ostenil®
  • Suplasyn®
  • Synovial®
  • Viscoseal®
  • Biolevox HA one®

In den USA sind drei verschiedene Hyaluronsäurepräparate erhältlich:

  • Natürlich vorkommendes Hyaluronan (Hyalgan®)
  • Natriumhyaluronat (Supartz®)
  • Synthetisches Hylan G-F 20 (Synvisc®)

Der Therapieplan beinhält eine Injektion pro Woche über fünf Wochen für Hyalgan® und Supartz® und eine Injektion pro Woche über drei Wochen für Synvisc®. Nach sechs Monaten können Viscosupplementations-Behandlungen bei positiven Ergebnissen wiederholt werden.

Meist verschlechtern sich die Symptome nach der Injektion in den ersten Tagen, bevor eine Besserung beobachtet werden kann. Patienten sollten daher auf anstrengende Aktivitäten (z.B. Tennis, Joggen, etc.) innert 48 Stunden nach der Injektion, die über eine Dauer von einer Stunden gehen, verzichten. Eine orale Anwendung der Hyaluronsäure wird derzeit auf seine Wirksamkeit in klinischen Studien getestet.

Mögliche Risiken von Hyaluronsäure-Injektionen
Eine mögliche Komplikation kann die Infektion an der Injektionsstelle sein, die potenziell schwerwiegend verlaufen kann, speziell wenn sie das Sprunggelenk betrifft. Weiter kann eine Infektion in der Vorgeschichte, den Ausschluss gewisser Verfahren als Therapieoption, wie z.B. der Sprunggelenksersatz, bedeuten. Ein Grund, der zur Ablehnung der Behandlung seitens der Patienten führen kann, sind die damit verbundenen Kosten sowie die Kurzfristigkeit der Wirkung. Dabei variieren die Ergebnisse unter den Patienten und auch die Dauer variiert von zwei bis sechs Monaten, was eine gewisse Unsicherheit bringt. Einige Menschen reagieren mit Entzündungsreaktionen auf die Injektion, was die Symptomatik kurzfristig verschlechtern kann.

Die Kosten der Hyaluronsäure-Injektionen in den USA sind erheblich. Die Ausgabe des Red Book (pharmakologisches Nachschlagewerk für Preis- und Produktinformationen in den USA) schreibt für den durchschnittlichen Grosshandelspreis von fünf Flaschen Hyalgan 661 USD und für eine Packung mit drei vorgefüllten Spritzen von Synvisc® 620 USD. Der heutige Preis von Supartz® liegt zwischen 300-400 USD. Die FDA stuft die Viskosupplemente nicht als Arzneimittel, sondern als Medizinprodukte ein. Kosten für medizinisch notwendige Geräte und Verfahren sind in den USA meist von Medicare oder privaten Versicherungen gedeckt, sofern sie innerhalb des Zulassungsgebiets angewendet werden. So sind derzeit nur Behandlungen von Knien gedeckt, auch wenn der Ansatz mit Behandlungen anderer Gelenke untersucht wird. In der Schweiz werden Hyaluronsäure-Injektionen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung) übernommen. Die Übernahme zu Lasten von Zusatzversicherungen nach VVG ist individuell je nach Versicherungsvertrag.