Fuss- und Knöchel-Probleme Metatarsalgie

Zusammenfassung

Die Metatarsalgie ist charakterisiert durch Schmerzen im Vorfuss. Der Begriff bedeutet wortwörtlich Schmerzen an den Metatarsalknochen (Es gibt 5 Metatarsalknochen am Fuss). Metatarsalgie ist keine Diagnose im engeren Sinne, es ist mehr ein Symptom. Patienten mit Metatarsalgie präsentieren sich häufig mit Schmerzen im Vorfuss (Abb. 1). Der Schmerz wird oft als stechend beschrieben und verschlimmert sich typischerweise beim Gehen und Stehen. Grundsätzlich entsteht die Metatarsalgie durch wiederholte Überlastung des Vorfusses, was zu einer chronischen, lokalen Verletzung des Gewebes führt. Die Symptome sind häufig am stärksten an der Basis der 2. und 3. Zehe. Zu den Faktoren, welche die Entstehung einer Metatarsalgie begünstigen können, gehören: Ein Hallux valgus, Athrose der grossen Zehe, Instabilität der Mittelfussbänder, ein verkürzter Wadenmuskel, eine vererbte Deformität des Fusses und Krallenzehen.

Die nicht-operative Behandlung der Metatarsalgie ist oft erfolgreich. Die Behandlung beinhaltet:

1. Die korrekte Diagnose Stellen und die zugrundeliegende Ursache identifizieren.
2. Die wiederholte Belastung des Vorfusses reduzieren.
3. Die Belastung des Vorfusses auf eine grössere Fläche verteilen.

Abb. 1: Typische Lokalisation der Schmerzen

Abb. 2: Lokalisierte Belastung im Vorfuss

Klinische Präsentation

Die Schmerzen bei einer Metatarsalgie treten häufig im Vorfuss auf, an der Basis des 2. oder 3. Zehe (unter dem Köpfchen des 2ten oder 3ten Metatarsalknochens). Es fühlt sich oft an als würde man „auf Steinen“ gehen oder auf einer „zusammengerollten Socke“ an der Basis der betroffenen Zehen. Der Schmerz wird meistens als stechend beschrieben und verschlimmert sich beim Stehen und Gehen, vor Allem auf hartem Untergrund. Es kann auch zu brennenden Missempfindungen in den betroffenen Zehen kommen.

Besteht die Problematik länger, können sich dabei Krallenzehen entwickeln. Dies kann dazu führen, dass das polsternde Fettgewebe am Vorfuss sich nicht mehr unter den belasteten Knochen des Vorfusses befindet (distale Migration des plantaren Fettpolsters führt zu „ungeschützten“ MTP-Gelenken). Dies führt zu vermindertem Schutz der Metatarsalköpfchen; schlechtere Polsterung bei Belastung, und einer Verschlimmerung der Symptome. Unglücklicherweise versteckt sich die Ursache der Metatarsalgie bei einigen Patienten hinter dieser sekundären Deformität, welche sich dazu entwickelt und die Symptome verschlimmert. Wird eine Pedobarographie durchgeführt (ein Verfahren mit dem die Verteilung der Belastung im Fuss ermittelt werden kann), stellt man häufig eine intensive Belastung in der Region der betroffenen Metatarsalköpfchen fest (Abb. 2). Fortbestehende, repetitive Belastung dieser Gebiete prädisponiert die betroffenen Strukturen für chronische Verletzungen. Zu den häufig betroffenen Strukturen gehören die Plantarnerven, die Gelenkkapsel der MTP-Gelenke, der Plantarapponeurose (Sehnenplatte des Fusses), und die Metatarsalknochen (Kopf und/oder Hals).

Beachte: Viele Patienten und Ärzte diagnostizieren eine Morton-Neuralgie fälschlicherweise als eine Form der Metatarsalgie. Die Morton-Neuralgie kann zwar zu einer Metatarsalgie führen, eine Neuralgie (Entzündung eines Nerven) aufgrund einer chronischen, wiederholten Gelenksverletzung ist aber viel häufiger. In dieser Situation kann die Entfernung des Morton-Nervs die Schmerzen nur teilweise und kurzfristig lindern.

Bildgebende Untersuchungen

Ein Röntgenbild kann einen relativ langen 2ten oder 3ten Metatarsalknochen zeigen, im Vergleich zum ersten und vierten. In seltenen Fällen kann das MTP-Gelenk subluxiert sein (teilweise Verschiebung des Gelenks) oder komplett disloziert (verschoben). Deformitäten des ersten Metatarsalknochens wie ein Hallux Valgus oder eine Mittelfussinstabilität können ebenfalls vorkommen.

Behandlung

Nicht-operative Behandlung
Die Patienten sprechen in der Regel gut auf eine konservative Behandlung an. Kann die zugrundeliegende Ursache identifiziert werden, wird eine konservative Behandlung gute Langzeitergebnisse zeigen. Die Idee der nicht-operativen Behandlung ist eine Reduktion der Belastung in den betroffenen Regionen. Dies kann erreicht werden durch eine Kombination von „Komfort Schuhen“, Metatarsal-Polster, weiche Einlagen, Modifikation der Aktivitäten, Dehnung des Wadenmuskels, Stärkung der Fussmuskeln und NSAIDS (Nicht Steroidale anti-inflammatorische Medikamente).

• Komfort Schuhe: Unglücklicherweise verschlimmern Schuhe mit Absätzen und zusammenlaufenden Spitzen die Symptome durch die konzentriertere Krafteinwirkung auf den Vorfuss. Schuhe mit steifer, leicht abgerundeter Sohle können helfen den Vorfuss zu entlasten. Orthopädische Schuhe waren früher häufig unmodisch und wurden deswegen von vielen Patienten abgelehnt. Heute führen viele bekannte Hersteller von Sportschuhen Schuhlinien für Männer und Frauen mit mehr Stil und denselben Eigenschaften.
• Metatarsal-Pads
  Angebracht wie auf Abb. 3 können Metatarsal-Pads sehr hilfreich sein. Werden sie korrekt angebracht, helfen Metatarsal-Pads die Belastung an den betroffenen Metatarsalköpfchen zu reduzieren.

Abb. 3: Metatarsal-Pad

• Weiche Einlagen: Weiche, anpassbar Einlagen können ebenfalls helfen, die lokalisierte Kraft zu vermindern und somit die Wahrscheinlichkeit für wiederholte Verletzungen in den betroffenen Regionen zu verringern.
• Krallenzehen-Pads: Bei Patienten mit begleitender Krallenzehe kann es hilfreich sein, ein Krallenzehen-Pad zu verwenden oder den Zeh mit Tape einzubinden, um den Zeh in eine bessere Position zu bringen. Dies kann helfen, das plantare Fettpolster zurück unter die Metatarsalknöpfchen zu verlagern.
• Modifikation der Aktivität: Eine Kontraktur der Wadenmuskeln erhöht die Belastung im Vorfuss. Dehnung des Wadenmuskels hilft dabei, diese Ursache der Schmerzen zu eliminieren. Bei irritierten Gelenken, werden die kleinen Muskeln des Fusses häufig schwächer, was zu verstärkten Symptomen führt. Eine Stärkung dieser Muskeln durch spezifische Fussübungen wird die Verspannung lösen und hilft dabei mehr Belastung zu tolerieren.
• Anti-inflammatorische Medikamente (NSAIDs): NSAIDs können sehr hilfreich sein bei mittleren bis schweren Symptomen, indem sie die Schmerzen lindern und dadurch den anderen konservativen Methoden Zeit geben, um die überlasteten Regionen heilen zu können.
• Kortikosteroid Injektionen: Kortikosteroid Injektionen in das betroffene Gelenk können die Symptome in bestimmten Fällen temporär lindern (1-3 Monate). Wiederholte Kortikosteroid Injektionen können aber zu Degeneration der Bänder führen und die Deformität der Zehen verschlimmern.

Operative Behandlung

Bei einigen wenigen Patienten ist die konservative Behandlung nicht erfolgreich. Diese Patienten können von einer Operation profitieren. Es gibt verschiedenen Verfahren die einzeln oder in Kombination angewendet werden können.

Es ist entscheidend, dass die Ursache der Metatarsalgie bekannt ist. Ist eine „Krallenzehe“ vorhanden kann es nötig sein, diese operativ zu korrigieren. Bei erfolgreicher Korrektur der Zehendefomität, kann das Schock-absorbierende Fettpolster des Vorfusses zurück unter die Metatarsalköpfchen gebracht werden. Es gibt viele verschieden Verfahren um eine Krallenzehen operativ zu korrigieren. Die Wahl des Verfahrens hängt ab vom Ausmass der Deformität, der Steifheit der Zehe und der Präferenz des Chirurgen. Ist das betroffene Zehengrundgelenk (MTP-Gelenk) entzündet und geschwollen kann es hilfreich sein, das entzündete Synovialgewebe zu entfernen (Synovektomie). Dies wird häufig in Kombination mit anderen Verfahren durchgeführt. Ist das Köpfchen des zweiten und/oder dritten Metatarsalknochens zu lang, kann es hilfreich sein eine Metatarsal-verkürzungs-Osteotomie oder eine Weil-Osteotomie durchzuführen. Durch die Verkürzung des Metatarsalknochens um 3-6mm kann sich die Verteilung der Belastung ändern und die Tendenz, einzelne Metatarsalköpfchen exzessiver Belastung auszusetzen, vermindert werden. Ist ein Hallux Valgus vorhanden, kann es notwendig sein diesen zu korrigieren um die abnormale Kraftverteilung im Vorfuss zu beeinflussen. Ist der Wadenmuskel verkürzt und lässt nicht durch Dehnen strecken, kann der Patient von einer Verlängerung des Wadenmuskels (Strayer Verfahren) profitieren.

Komplikationen

Mögliche Komplikationen einer Operation
Bei den meisten Verfahren, die bei einer Metatarsalgie angewendet werden, können die üblichen post-operativen Komplikationen auftreten. Dazu gehören:

• Wundheilungsstörungen
• Infektionen
• Ausbleibende Knochenheilung (wenn das PIP-Gelenk versteift wird)
• Nervenschäden an den Nerven welche die Zehenspitzen sensibel verorgen
• Tiefe Venenthrombose (TVT) – sehr selten
• Lungenembolie (LE) – sehr selten

Spezifische Komplikationen
Der Verlauf von Operationen an den Zehen und am Vorfuss ist nicht so berechenbar wie viele Patienten denken. Die spezifischen Komplikationen hängen von dem verwendeten Verfahren ab. Dazu gehören:

• Fortbestehende Symptome. Es ist häufig schwierig alle oder die meisten Symptome zu eliminieren, da es sich bei der Metatarsalgie um ein chronisches Problem handelt. Es gibt ein bestimmtes Mass an Gewebsschaden der nicht mehr rückgängig gemacht werden kann. In einigen Fällen kann es sogar zu einer Verschlimmerung der Symptome kommen.
• Steifheit der Zehe. Operierte Zehen verlieren fast immer an Flexibilität. Dies ist normalerweise kein Problem, kann aber in einigen Fällen unangenehm sein.
• Wiederauftreten der Zehendeformität. Eine Zehenoperation wird mit dem Ziel durchgeführt, eine Deformität zu verringern und die Symptome zu verbessern. Es ist jedoch schwierig den Zeh richtig zu positionieren und in gewissen Fällen kann die Deformität wieder auftreten.
• Taubheit an Teilen oder der ganzen Zehe. Es ist unwahrscheinlich aber möglich, dass die Empfindung in Teilen oder der ganzen Zehe bei der Operation verloren geht, weil die kleinen Nerven der Zehen eng neben dem Operationsgebiet liegen.
• Verschobene Metatarsalgie. Eine Operation die eine Krallenzehe korrigiert oder einen Metatarsalknochen verschiebt, kann die Kraftverteilung im Vorfuss verändern. Dies kann zu verstärkten Schmerzen in einem anderen, zuvor weniger symptomatischen Bereich des Fusses führen.
• Verlust der Blutzufuhr zur Zehenspitze. In seltenen Fällen kann die Blutzufuhr zur Zehenspitze geschädigt werden. Es gibt zwei kleine Arterien (eine auf jeder Seite der Zehe), welche die Zehenspitze mit Blut versorgen. Es ist nicht selten, dass eine davon fehlt. Geht die Blutversorgung der Zehenspitze verloren, stirbt das Gewebe ab und es kann nötig sein einen Teil der Zehe oder die ganze Zehe zu amputieren.

  Editiert von Arno Frigg, MD am 25. März 2013