Herausgegeben von Steven Neufeld, MD

Indikationen

Der Begriff „ORIF“ steht führ „offene Reposition, interne Fixation“. Einfacher ausgedrückt, der Chirurg eröffnet die Stelle des Bruches (=Fraktur), setzt den gebrochenen wieder zusammen und verwendet Platten und/oder Schrauben um die Knochenfragmente zu stabilisieren. Die Hauptindikation für eine Operation dieser Art am Fersenbein (Kalkaneus) ist eine disloziere Fraktur. Disloziert bedeutet, dass die Knochenfragmente ausserhalb ihrer normalen Position sind und wieder zusammengesetzt werden müssen. Eine Kalkaneus Fraktur beinhaltet oft auch eine Verletzung des unteren Sprunggelenkes. Dieses Gelenk ermöglicht dem Fuss eine seitliche Bewegung und eine Beschädigung kann zu einer Arthrose führen. Durch das Zusammensetzten der Bruchstücke, erhoffen sich die Orthopäden, das Ergebnis zu maximieren und das Risiko für eine Arthrose zu minimieren. Allerdings qualifizieren sich nicht alle Patienten mit einer Fersenbeinfraktur für eine operative Intervention. Einige Frakturen sind nicht stark genug verschoben, um eine Operation zu rechtfertigen bzw. bei manchen Patienten überwiegt das Risiko für schwere Komplikationen (z.B. eine tiefe Wundinfektion) den möglichen Nutzen einer Operation. Oft beurteilt der Chirurg nach Absprache mit dem Patienten was die beste Behandlungsmethode ist.

Ziel der Internen Fixation bei Fersenbeinfrakturen (ORIF) ist es, die Knochen wieder in ihre ursprüngliche Position zu bringen. Das Endergebnis ist abhängig von der Schwere der ursprünglichen Verletzung. Ein einfaches Frakturmuster mit einer minimalen Verschiebung und grossen Knochenfragmenten ist einfacher zu behandeln als hochkomplexe Frakturen mit vielen kleinen Fragmenten. Während der Operation müssen diese kleinen Teile sorgfältig wieder in ihre Ursprungsposition platziert werden. Diese Vorgehen ist gleichzusetzen mit dem wieder Zusammensetzen einer zerbrochenen Eierschale.

Während der Operation, wird der Patient normalerweise seitlich gelagert. Die Inzision erfolgt an der Aussenseite (lateral) des Fusses. Der Chirurg bestimmt die Form und Art des Schnittes. Einige Frakturen können über eine kleine Inzision operiert werden, andere erfordern grössere. Ist erstmals der Hautschnitt erfolgt, räumt der Chirurg vorsichtig wichtige Sehnen, Nerven und Bänder aus dem Weg, um eine gute Sicht auf das darunterliegende Fersenbein zu erhalten. Manchmal werden diese Sehnen, Nerven und Ligamente zusammen mit dem Fersenbein verletzt und müssen ebenfalls repariert werden. Sobald der Knochen freigelegt ist, versucht der Chirurg das untere Sprunggelenk zu lokalisieren. Dieses wird bei einer Fersenbeinfraktur oft beschädigt und befindet sich unterhalb des Knöchels. Das untere Sprunggelenk ermöglicht eine Seitwärtsbewegung (Inversion bzw. Eversion).

Nach dem chirurgischen Freilegen, wird mit dem systematischen Verbinden der Knochenfragmente begonnen. Normalerweise sind zwei Hauptfragmente vorhanden. Diese Fragmente werden zuerst neu ausgerichtet und temporär mit Drähten fixiert, um sie in ihrer Position zu halten. Die korrekte Ausrichtung wird durch ein intraoperatives Röntgen (C-Bogen genannt) bestätigt. Als nächstes wird die Gelenksfläche des unteren Sprunggelnkes durch ein gezieltes Positionieren aller weiteren Fragmente rekonstruiert. Nach der Wiederherstellung der Ausrichtung des Fersenbeins, werden die provisorischen Drähte nacheinander entfernt und durch permanentes Osteosynthesematerial, wie beispielsweise Platten und/oder Schrauben ersetzt (Abbildung 1A und 1B).

Am Ende wird die Wunde geschlossen. In gewisser Weise ist dies der wichtigste Teil des chirurgischen Eingriffs, da jeder Zusammenbruch der Wunde das Risiko einer postoperativen Infektion signifikant erhöht. Nach dem Wundverschluss wird der Fuss mit einer weiche Orthese geschient.

Heilung

Woche 0-2 Nach der Operation

Der Fuss wird mit einer weichen Schiene fixiert, gekühlt und hoch gelagert. Patienten dürfen den Fuss nicht belasten. Dies erfordert die Verwendung eines Rollstuhls, Unterschenkel-Orthese, Kniescooters und/oder Krücken. Patienten benötigen wahrscheinlich verschreibungspflichtige Schmerzmittel. Freiverkäufliche Abführmittel und Stuhlweichmacher können erforderlich sein, um Verstopfung vorzubeugen oder zu behandeln. Der Verband sollte sauber bzw. trocken bleiben und auf Anweisung des behandelnden Arztes gewechselt werden.

Woche 2-6 nach der Operation

Beim ersten postoperativen Besuch wird der Arzt die Schiene entfernen und die Wunde untersuchen. Eventuell können die Nähte entfernt werden. Der Fuss wird entweder mit einem Gips (welcher nicht entfernt werden kann) oder mit einer abnehmbaren Unterschenkel-Orthese stabilisiert. Bei den meisten Fersenbeinfrakturen wird der Chirurg den Patienten bitten den Fuss nicht zu belasten, bis die Fraktur eine ausreichende Heilung aufweist. Falls der Fuss mittels abnehmbarer Unterschenkel-Orthese stabilisiert wurde, kann mit einem sanften Bewegungsprogramm gestartet werden.

Woche 6-12 nach der Operation

Während dieser Zeit sollte der Patient daran arbeiten, den Bewegungsumfang des Fusses und des Knöchels zu verbessern. Dies kann den Besuch beim Physiotherapeuten in Kombination mit einem Heimtrainingsprogramm beinhalten. Der Chirurg erlaubt u.U. auch, die Belastung allmählich zu erhöhen. Am Ende dieses Zeitraums, falls die Fraktur Anzeichen einer soliden Heilung zeigt, kann der behandelnde Arzt ein Wechsel vom Gips zu einer Sprunggelenksschiene anordnen. Diese Schiene erfordert die Verwendung eines breiten, stabilen und bequemen Schuhs.

Woche 12-24 nach der Operation

Sobald der Knochen vollständig verheilt ist, sollte mit komplexeren körperlichen Aktivitäten begonnen werden (z.B. Gehen ohne Hinken und Verbesserung der Gleichgewichtskraft). Patienten bemerken eine allmähliche Abnahme der Schwellung, obwohl die Schwellung des Fusses/Knöchels noch für viele Monate nach der Operation vorhanden sein kann. Die vollständige Genesung dauert oft 6-12 Monate.

Komplikationen

Allgemeine Komplikationen

  • Asymmetrischer Gang (führt zu Schmerzen an anderen Stellen)
  • Tiefe Venenthrombose (TVT)
  • Residualbeschwerden
  • Lungenembolie (LE)

Spezifische Komplikationen

  • Wundheilungsprobleme: Obwohl diese bei jedem chirurgischen Eingriff auftreten können, werden Wundheilungskomplikationen gehäuft nach einer Operation eines Fersenbeinbruchs beobachtet. Der Bereich um die Aussenseite der Ferse verfügt nur über eine begrenzte Weichteilabdeckung und eine relativ dünne Haut. Dies führt dazu, dass Wundheilungsstörungen nach einer solchen Operation gehäuft auftreten und möglicherweise auch stärker ausgeprägt sind. Zusätzlich tritt diese Komplikation bei Rauchern und Diabetikern deutlich vermehrt auf.
  • Infektion: Infektionen können ein grosses Problem darstellen. Aufgrund des begrenzten Weichgewebes an der Aussenseite der Ferse kann sich eine oberflächliche Wundinfektion schnell auf den darunter liegenden Knochen ausbreiten. Bei einer Infektion sollten orale oder intravenöse Antibiotika eingenommen werden. Eine erneute Operation kann u.U. erforderlich sein.
  • Verletzung des N. suralis: Eine Verletzung des Nervs an der Aussenseite der Ferse (N. suralis) kann bei der Operation eines Fersenbeinbruchs auftreten. Nervenverletzungen können durch ein Zurückziehen, direkte Verletzung oder Narbenbildung während des Genesungsprozesses entstehen. Wenn der N. suralis verletzt bzw. durchtrennt wird, kann es zu Taubheitsgefühlen oder Schmerzen entlang des Nervs kommen.
  • Subtalare Arthrose: Schmerzhafte subtalare Arthrose und Steifheit des Rückfusses treten gehäuft nach einer solchen Operation auf. Dies aufgrund einer Schädigung des Knorpels zum Zeitpunkt der Erstverletzung.
  • Schmerzhaftes Osteosynthesematerial: Schmerzen können mit den Schrauben und Platten assoziiert sein, die zum Ausrichten und stabilisieren der Knochenfragmente verwendet worden sind. Dies ist bei etwa 10-20% der Patienten der Fall. Der behandelnde Arzt beurteilt, ob eine Entfernung der Implantate erforderlich ist.
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