Fuss- und Knöchel-Probleme Tarsale Koalition

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Zusammenfassung

Bei der tarsalen Koalition handelt es sich um ein Leiden, bei dem einer oder mehrere Knochen des Rückfusses (Talus, Kalkaneus, Naviculare) sich während der Entwicklung nicht vollständig voneinander trennen. Normalerweise sollte dies in der frühen Schwangerschaft geschehen, während der Embryo sich noch entwickelt. Der Verbund welcher die Knochen zusammenhält kann zwischen beweglichem fibrösem Bindegewebe, Knorpel oder einer steifen Verbindung aus festem Knochen variieren. Eine tarsale Koalition kann dazu führen, dass der Rückfuss in seiner Position fixiert ist. Gelegentlich ist der Fuss in einer neutralen Stellung fixiert manchmal jedoch auch in einer Plattfuss-Stellung. In beiden Fällen bewegt sich der Rückfuss nicht physiologisch.

Die häufigsten tarsalen Koalitionen sind:

  • Coalitio talocalcanearis: In diesem Fall haben sich der talus (unterer Knochen des Knöchels) und der Kalkaneus (Fersenbein) während der Entwicklung nicht vollständig getrennt
  • Coalitio calcaneonavicularis: In diesem Fall ist die Vorderseite des Kalkaneus an der Aussenseite und an dem unteren (lateralen) Teil des Kahnbeins (Os naviculare) befestigt.
  • Coalitio talonavicularis: Diese Koalition ist weniger häufig und ist das Resultat einer nicht kompletten Trennung des Caput tali und des Kahnbeins (Os naviculare).

Klinische Präsentation

Viele tarsale Koalitionen verlaufen asymptomatisch und die Betroffenen leben ihr ganzes Leben ohne diese zu bemerken. Gewisse tarsale Koalition können jedoch u.U. beträchtliche Beschwerden verursachen. Zu den typischen Symptomen gehören:

  • Schmerzen (welche an unterschiedlichen Stellen des Fusses auftreten können)
  • Eine fixierte Fuss-Deformität / Versteifung (üblicherweise ein Plattfuss – Abbildung 1): Am häufigsten treten dieses Beschwerden während der Adoleszenz (12– 16 Jahren) auf. Während dieser Periode wachsen die Kinder und nehmen an Gewicht zu. Dies hat eine verstärkte Belastung des Fusses zur Folge. Irgendwann können die Einschränkungen durch die tarsale Koalition zu Beschwerden führen. Beispielsweise kann eine fibröse Verbindung durch Irritation zu Schmerzen oder durch eine Fixierung des Fusses in seiner Position (z.B. Plattfuss) zu einer Überlastung gewisser Sehnen führen (z.B. tibialis posterior Sehne im Falle eines Plattfusses). Letzteres wiederum kann zu ähnlichen Beschwerden wie bei einer Sehnenscheidenentzündung führen.
  • Mit zunehmendem Alter steigt auch das Risiko einer schmerzhaften Arthrose in einem oder mehreren Rückfuss-Gelenken (z.B. subtalare Arthrose oder talonavikuläre

Arthrose). Dies geschieht, weil die Versteifung der von der tarsalen Koalition betroffenen Gelenke zu einer erhöhten Belastung innerhalb dieser führt. Daraus resultierend kann über die Zeit hinweg ein Verlust von Knorpel entstehen (Arthrose). Die Patienten berichten oft von einer Verletzung/Verstauchung aus ihrer Jugendzeit, die nie wirklich besser wurde.

Abbildung 1: Plattfuss bei einem Kind aufgrund einer tarsalen Koalition

Bildgebung

Die Diagnose einer tarsalen Koalition kann oft mittels einer einfachen Röntgenaufnahme gestellt werden. Es existieren verschiedene radiologische Zeichen, welche für gewisse tarsale Koalitionen typisch sind, darunter:

  • „C-Zeichen“ (Abbildung 2): Ersichtlich bei einer coalitio talocalcanearis, bei welchen die knöcherne Kontur der Koalition zwischen dem Talus und dem Kalkaneus eine glatte C-förmige Linie bildet.
  • „Ant-eater Zeichen“: Ersichtlich bei einer coalitio calcaneonavicularis
Abbildung 2: „C-Zeichen“ zeigt eine coalitio talocalcanearis auf dem Röntgen.

In vielen Fällen ist jedoch eine tarsale Koalition nicht auf einem normalen Röntgen ersichtlich und eine CT oder MRT wird für die Diagnosestellung angeordnet. Eine CT kann das Ausmass der knöchernen Verbindung in grösseren Koalitionen am besten bestimmen, eine MRT hingegen ist die Untersuchungsmodalität der Wahl bei kleineren, nicht-knöchernen Koalitionen.

Behandlung

Nicht-operative Behandlung

Es existiert eine Vielzahl von nicht-operativen Behandlungsansätzen für die symptomorientierte Therapie. Dazu gehört:

  • Änderung der Bewegungsgewohnheiten: Auslassen von präzipitierenden Aktivitäten (z.B. Laufen auf unebenem Grund) oder kurzfristige Einschränkung von Aktivitäten können bei der Linderung der Symptome hilfreich sein. Durch das Verringern von repetitiver Belastung auf das betroffene Gebiet nehmen die Beschwerden oft ab.
  • Komfortable, gut sitzende Schuhe: Schuhe die dazu beitragen die Kraft gleichmässig auf das Bein zu übertragen und/oder den Bewegungsgrad des Rückfusses limitieren, können die durch das (von der Koalition betroffene) Rückfuss-Gelenk gehenden Kräfte verringern und somit auch die Symptome verbessern. Üblicherweise fühlen sich Patienten in Schuhen mit einer festen Sohle und einer leichten Wölbung der Sohle (Abrollrampe) wohler.
  • Einlagen: Kostengünstige, serienmässige Einlagen können sich in einigen Fällen ebenfalls günstig auswirken.
  • Sprunggelenks-Orthesen: Sprunggelenks-Orthesen wie beispielsweise eine Schnürbandage können dabei helfen, die Bewegungen im schmerzenden Bereiche zu begrenzen und dadurch die Symptome signifikant zu verbessern.
  • Entzündungshemmende Medikamente: Die kurzfristige oder regelmässige Anwendung von entzündungshemmenden Medikamenten (sofern keine Kontraindikationen vorhanden sind) kann bei der Symptomkontrolle einer tarsalen Koalition hilfreich sein.
  • Injektionen: Gelegentlich kann Lidocain für die Lokalisation der schmerzverursachenden Struktur verwendet werden bzw. eine Kortikosteroidinjektion kann zu einer vorübergehenden Linderung der Beschwerden eingesetzt werden.

Operative Behandlung

In einigen Fällen ist eine chirurgische Intervention gerechtfertigt. Dies ist der Fall, falls die Beschwerden trotz adäquater, konservativer Therapie zu stark sind oder falls eine der folgenden Situationen vorliegt:

  • Resektion der Koalition: Bei bestimmten Patienten, bei welchen die Koalition klein ist (z.B. nur ein Teil des Gelenks ist betroffen), kann eine Resektion (Entfernung) des fusionierten Gelenks möglich sein. Dadurch kann das Gelenk wiederhergestellt werden.
    Eine Resektion der Koalition hat ein besseres Outcome bei jüngeren, Skelet-unreifen Patienten, die oft beweglicher sind und keine vorbestehende Schäden an den Knorpeloberflächen des Gelenks aufweisen.
  • Subtalare Versteifung (Arthrodese): Bei einer coalitio talocalcanearis kann das Subtalargelenk nicht gerettet werden und eine operative Versteifung des Gelenks kann notwendig sein.
    Eine operative Versteifung ist für Gelenke mit einer grosser Koalition (unabhängig vom Alter) vorbehalten, bei welchen eine Resektion der Koalition in einem instabilen Gelenk resultieren würde oder wenn der Gelenksknorpel aufgrund der abnormen Belastung vorbeschädigt ist.