Rheumatoide Arthritis des Rückfusses

Klinisches Erscheinungsbild
Rheumatoide Arthritis (RA) am Rückfuss zeigt sich bei betroffenen Patienten meist als Schwellungen, Schmerzen oder Fehlstellungen. Diese sind meist auf das Sprunggelenk und die Rückfussregion beschränkt. Die Symptome können erste Anzeichen einer RA sein, wobei Patienten, die mit diesen Symptomen beim Arzt vorstellig werden, meist schon eine RA als Diagnose erhielten. Kennzeichnend für diese Erkrankung ist die Entzündungskomponente, welche z.B. bei fokalen Blockaden und Schmerzen im Rückfuss erkennbar ist. Diese Symptome können jedoch auch bei anderen Arten der Arthritis, wie der posttraumatischen Arthritis, der septischen Arthritis etc. auftauchen. Sind diese anderen Möglichkeiten ausgeschlossen, sollte v.a. bei ausgeprägten Entzündungen die RA in Betracht gezogen werden. Treten diese Symptome auf, können Patienten oft die effektive Lokalisation (Sprunggelenk oder Rückfuss) nicht unterscheiden. Lediglich der laterale (äussere) oder posteriore (hintere) Bereich können als Schmerzfokus benannt werden.

Belastungen wie Gehen und Stehen können die Symptome verstärken, wobei die Beteiligung der anderen Seite ebenfalls möglich ist (symmetrische Arthritis). Schreitet die Krankheit fort, kommt es auch zu Deformationen des Sprunggelenks und/oder des Rückfusses, was sich zum Beispiel mit der Ausbildung einer Valgusfehlstellung zeigt. Patienten haben so meist das Gefühl, dass sich ihre Ferse nach aussen spreizt und sich der Fuss sowie/oder das Bein rotiert. Bei ausgeprägter Problematik kann die Valgusfehlstellung ein subfibuläres Einklemmen verursachen, wobei sich die Ferse so weit verschiebt, dass sie mit der Aussenseite des Sprunggelenks in Kontakt kommt. Dies bereitet starke Schmerzen und gibt meist Grund für eine Konsultation bei einem Fuss- und Sprunggelenksspezialisten.

Von einer langjährigen RA betroffene Patienten, die medikamentös behandelt werden, zeigen oft eine gute Schmerztoleranz. Vorstellig werden sie oftmals in einem fortgeschritteneren Stadium der RA im Rückfuss, als es für andere Arten der Arthritis typisch wäre.

Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung zeigt häufig eine Schwellung des Sprunggelenks und/oder des Rückfusses. Weiter erkennt man meist eine Weichteilschwellung, eine Überwärmung der Haut, harte Knötchen der Haut (rheumatoide Knötchen), einen Hautausschlag, Nagelveränderungen. Meist gehen dieses Symptome bei einer fortgeschrittenen Erkrankung mit der Deformität einher, welche sich auch durch das Hinken des Patienten sowie einer verkürzten Schrittlänge zeigt. Die gegenüberliegende Extremität muss im Seitenvergleich betrachtet werden.

Bildgebende Untersuchung
Bei Patienten, die aufgrund einer starken Symptomatik einen Arzt konsultieren, benötigen immer als Basisbildgebung Röntgenaufnahmen. Diese zeigen meist einen symmetrischen Verlust des Gelenkspalts der betroffenen Gelenke, einhergehend mit einer Osteopenie (Knochenschwund) der angrenzenden Knochen. Osteophyten zeigen sich eher weniger, auch wenn Anzeichen für eine Erosion vorliegen. Am häufigsten betroffen sind das Subtalar- und das Talonaviculargelenk. Meist sind diese in Kombination mit dem Sprunggelenk betroffen. Allgemein kommt dieses Krankheitsbild oft bei der polyartikulären RA vor, was den Befall weiterer Gelenke mit sich bringt. Im MRI sieht man bei einigen Fällen weitere, die Diagnose festigende Zeichen. Auch wenn das MRI für eine Diagnose nicht notwendig wäre, ist es dennoch nützlich, um Weichteilbeteiligungen besser darzustellen. Diese zeigen sich oft in einer Verdickung und Schwellung der Gelenkkapseln mit vermehrter Flüssigkeit in den betroffenen Gelenken. Man kann teilweise auch Anzeichen einer eingeschränkten Blutversorgung einiger Knochen, wie z.B. des Schiffbeines, sehen (avaskuläre Nekrose).

Behandlung

Konservative Behandlung
Bei vielen Patienten kann zu Beginn der Erkrankung eine konservative (nicht-operative) Behandlung guten Erfolg bringen. Zentral ist dabei die Behandlung der Entzündung wie auch die Kontrolle der voranschreitenden Fehlstellungen und Bewegung. Es gibt eine Reihe pharmazeutischer Interventionen (Medikamente in Tabletten- oder Injektionsform), die die entzündliche, zerstörerische Komponente der rheumatoiden Arthritis kontrollieren. Darunter gibt es auch sogennnte Krankheits-modifizierende Wirkstoffe wie Anti-Tumornekrosefaktor-Präparate (anti-TNFα-Moleküle) oder auch klassischere Wirkstoffe wie Methotrexat. Diese sind sehr wirksam, sollten jedoch aufgrund ihrer Wirkstärke von einem Rheumatologen überwacht/betreut werden. Die Aufgabe eines Orthopäden hierbei ist durch Bewegung, Schuhanpassung und Stützung, die Schmerzen und die Funktion zu verbessern respektive zu erhalten.

Die folgenden nicht-operativen Behandlungen sind hilfreich bei der Kontrolle der Symptome an den betroffenen Gelenken:

  • Eine Aktivitätsmodifikation mit verringerter Belastung der betroffenen Gelenke hilft oft, die Schwellungen zu verringern. Aktivitäten, wie Gehen auf unebenem Gelände oder hartem Untergrund, können das Symptomempfinden verschlimmern. Das Vermeiden solcher Situationen hilft den Patienten, die Symptome eher zu kontrollieren.
  • Sprunggelenk-/Rückfussschienen oder Orthesen können dazu beitragen, die Bewegung des Gelenks einzuschränken oder zu Stützen. Dadurch können Symptome verringert werden. Orthesen oder Bandagen sind in verschiedenen Ausführungen erhältlich. Sie können die Immobilisierung und die Kontrolle des Voranschreitens der Deformität verbessern.
  • Bequeme Schuhe stützen die betroffenen Gelenke zusätzlich, entlasten diese und können ergänzend zu verordneten Bandagen/Orthesen stabilisieren.

Operative Behandlung
Bei ungenügender Wirkung nicht-operativer Massnahmen, können chirurgische Eingriffe sehr hilfreich sein. So können Patienten auch in frühen Stadien von einer Synovektomie profitieren, bei der die entzündete Auskleidung des betroffenen Gelenks/der Sehne entfernt wird. Dies kann vorübergehende Schmerzlinderung im primären, ursächlichen Gelenk bringen. Dieser Eingriff stoppt die RA nicht, wonach es im Verlaufe der Zeit wieder zum Auftauchen von entzündeten Gewebe kommt. Bei mittelschweren bis schweren rheumatischen Erkrankungen kann eine operative Versteifung der betroffenen Gelenke von Nutzen sein. Dies kann auch als Langzeitlösung hilfreich sein. Die Wahl der Behandlung hängt von der Arthritis und der betroffenen Gelenke ab respektive, ob eine entsprechende Deformität (z.B. Plattfuss) vorliegt. Varianten können sein:

  • Versteifung des Talonavikulargelenks, wenn das Talonavikulargelenk primär betroffen ist.
  • Subtalarversteifung bei betroffenem Subtalargelenk
  • Zweifache oder dreifache Arthrodese: Die Fusion des Subtalar-, Talonavikular- und/oder Kalkaneokuboidgelenks ist angezeigt, wenn einige oder gleich mehrere/alle dieser Gelenke von RA und einer erheblichen Gelenkserosion oder einer Deformität betroffen sind.

In jedem der Verfahren kann in der Regel ein autologes (vom Patienten stammendes) Knochentransplantat oder ein anderes Knochenersatzmaterial verwendet werden. Dies kann den Heilungsprozess fördern.

  • Stellungskorrektur: Es kann notwendig sein, diese Verfahren mit einem Eingriff, der die bestehenden Deformitäten behandelt, zu kombinieren, um die Fussstellung zu korrigieren, wie z.B. bei einer Fersenbeinosteotomie. Dies geschieht, um auch die Kräfte wieder gleichmässig auf den Rückfuss zu übertragen.
  • Versteifung oder Ersatz des Sprunggelenks: Bei der Beteiligung des Sprunggelenks im Endstadium kann eine Versteifung des Sprunggelenks oder ein Sprunggelenksersatz angebracht sein. Diese Verfahren werden jedoch getrennt von einem Eingriff an den Rückfussgelenken in Betracht gezogen. Es gibt bis heute leider keinen erfolgreichen Gelenkersatz für eines der Rück- oder Mittelfussgelenke. So ist es derzeit weiter gerechtfertigt, in einer Operation jeweils eine Versteifung durchzuführen.

Genesung
Die Versteifung oder Arthrodese eines oder mehrerer Rück- und Mittelfussgelenke ist oftmals sehr erfolgreich. Zwar ist keine Fusionsoperation ideal, da hier die Versteifung eines natürlichen Gelenks vorgenommen wird, jedoch führt sie hier zur Symptomlinderung und auch zur Funktionsverbesserung. So können Patienten, die Bewegungsfreiheit eingebüsst haben, durch Schmerzlinderung, Deformitätskorrektur und die Möglichkeit, länger zu stehen oder zu Gehen wieder einen Ausgleich schaffen. Die postoperative Genesung hängt von der jeweiligen Operation ab und kann je nach Gelenk und Grösse der Gelenke 6-12 Wochen der Entlastung und des Gipses erfordern. Gefolgt wir diese Phase von einer Mobilisierungsphase in festen Schuhen oder Stiefel. Auch wenn die meisten der Patienten schon 3-4 Monaten nach der Operation geheilt und an normale Schuhe gewöhnt sind, ist es oftmals dennoch so, dass der Patient ein Jahr benötigt, um den Punkt der maximalen medizinischen Verbesserung zu erreichen. Treten keine Komplikationen auf, kann im Allgemeinen ein gutes Funktionsniveau erwartet werden.

Mögliche Komplikationen
Jeder chirurgische Eingriff birgt ein Risiko mit Komplikationen. Dieses kann bei Patienten mit RA, je nach Stand der Krankheit, erhöht sein. Hier ist es wichtig, die Operation mit einem Rheumatologen abzustimmen, speziell da gewisse Medikamente abgesetzt werden müssen, um Risiken zu minimieren. Infektionen und Wundheilungsstörungen sind bei Patienten mit RA die häufigsten Komplikationen im Rahmen von Rückfussoperationen. Allgemein sind die häufigsten postoperativen Risiken bei diesen Patienten:

  • Wundheilungsstörungen
  • Infektion
  • Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
  • Lungenembolie (LE)
  • Fehlendes Verwachsen der Knochen
  • Chronische Schmerzen