Zusammenfassung
Stressfrakturen des Os naviculare (NSF) sind seltene, aber schwere Verletzungen, gekennzeichnet durch chronische Schmerzen an der Spitze des Fussgewölbes vor dem Knöchel. Die Ursache ist eine chronische Belastung des Mittelfusses, oft durch sportliche Aktivitäten. NSF sind nur schwer zu diagnostizieren, da sie auf normalen Röntgenaufnahmen nicht sichtbar sind. Die Behandlung besteht aus einer längeren unbelasteten Lagerung. Bei nicht heilenden NSF kann eine operative Intervention erforderlich sein, damit die Fraktur mit einer oder mehreren Schrauben stabilisiert werden kann.
Klinische Präsentation
Patienten mit einer Stressfraktur des Os naviculare leiden unter chronischen Mittelfussschmerzen. Obwohl jeder eine Stressfrakturen erleiden kann, sind am häufigsten Athleten betroffen. Im Gegensatz zu einer klassischen Stressfraktur der Mittelfussknochen (welche viel häufiger auftritt), sind die belastende Ereignisse tendenziell dynamischer. Beispielsweise ist der Führungsfuss eines aktiven Golfers, ein Mittelstreckenläufer oder ein Amateur- bzw. Profisportler häufiger betroffen.
Die Symptome beschränken sich oft auf den Mittelfuss. Die relativ ungenaue Lokalisation der Beschwerden erschwert die Diagnose der NSF. Schmerzen treten u.U. nur bei sportlichen Aktivitäten auf. Andere Patienten wiederum können nur noch hinkend gehen.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine Berührungsempfindlichkeit um den Bereich des Mittelfusses auf. Der Arzt kann die Schmerzempfindlichkeit bis zur Spitze des Os naviculare verfolgen. Der Patient klagt über Schmerzen beim Versuch zu Hüpfen oder in den Zehenstand zu gelangen. Möglicherweise besteht ein Zusammenhang zwischen einem höheren Fussgewölbe bzw. einer ungewöhnlich langen zweiten Zehe (die zweite Zehe ist in der Regel ohnehin die längste Zehe) und dem Risiko eine Stressfraktur des Os naviculare zu erleiden. Besonders betroffen sind dabei Patienten welche durch sportliche Aktivitäten zusätzlich die Zehen belasten (Springen, Laufen, etc.). Trotz allem weisen die meisten Patienten einen normal ausgerichteten Fuss aus.
Bildgebung
Röntgenaufnahmen sind oft unauffällig. Gelegentlich ist eine feine Bruchstelle ersichtlich. In fortgeschrittenen Fällen oder bei einer Degeneration des Talonavikulargelenks sind die Röntgenbilder auffällig.
Die Diagnose kann mit einer MRT, einem CT oder einem SPECT-CT erfolgen. Mit einem MRT- oder CT kann zusätzlich die Ausrichtung der Fraktur bestimmt werden. Darüber hinaus kann mit dieser Bildgebung beurteilt werden, ob der Knochen komplett oder inkomplett frakturiert ist. Die MRT kann auch bei der Beurteilung der Blutversorgung des Knochens hilfreich sein.
Behandlung
Die Behandlung einer Überlastungsfraktur kann sich aufgrund der schlechten Durchblutung des Os naviculare (eine gute Durchblutung ist für die Heilung von Knochenverletzungen unerlässlich) und der relativ starken Kräfte, die dieser Knochen sowohl beim normalen Gehen als auch bei sportlichen Aktivitäten aufnimmt, als schwierig heraus stellen. Gute Ergebnisse wurden bei der Behandlung von nicht dislozierten Frakturen mit einem Gipsverband und ein Entlasten des Fusses über einen Zeitraum von 6 Wochen erzielt. Bei dieser Behandlungsmethode sind Erfolgsraten von 85-90% verzeichnet worden. Ärzte empfehlen u.a. auch die Verwendung eines „Knochenstimulators“, welcher die Knochenheilung fördern soll. Es gibt jedoch keine eindeutigen Hinweise, dass diese Methode die Zeit, die für die Heilung benötigt wird, verkürzt.
Überraschenderweise, kann die Heilungsrate, falls der Patient mit dem Gipsverband läuft, um bis zu 25% sinken. Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Zeitraum von drei, vier oder mehr Monaten für eine vollständige Genesung nach einer nicht-dislozierten NSF benötigt wird. Dies kann für einen Athleten das Saisonende bedeuten. Leider besteht bei Patienten, die eine Fraktur des Os naviculare erlitten haben, ein erhöhtes Risiko für eine Refraktur. Die ursächlichen Faktoren für eine NSF sind in der Regel auch noch nach der Abheilung der Fraktur vorhanden.
Bei einigen Patienten ist eine Operation sinnvoll. Vor allem dann, wenn die nicht-operativen Therapie keine Besserung erbracht hat. Die Operation beinhaltet u.a. eine Anbohrung quer durch die Fraktur, das Setzen einer oder mehrerer Schrauben und möglicherweise das Verwenden eines Knochentransplantats zur Verbesserung der Heilung. Der operative Eingriff führt in der Regel zu einer vollständigen Heilung. Nach der Operation sollte der Patient den Fuss nicht belasten und eine Auszeit einlegen.
Dislozierte Stressfrakturen des os naviculare
In seltenen Fällen kann sich eine NSF verschieben. Eine nicht-operative Behandlung ist nicht mehr sinnvoll. Eine Operation ist notwendig, um die Fraktur zu reponieren (in die exakte Position zu bringen), sie mit Schrauben zu fixieren und eventuell ein Knochentransplantat hinzuzufügen.
Mögliche Komplikationen einer Stressfraktur des Os naviculare
Die offensichtlichste und problematischste Folge einer nicht-operativen Behandlung ist die Persistenz der Fraktur und die damit verbundenen Schmerzen. Wenn die Fraktur keine Anzeichen einer Heilung aufweist, sollte eine Operation in Betracht gezogen werden.
In seltenen Fällen kann das Os naviculare kollabieren. Dies kann Teil einer komplexeren und selteneren Krankheit sein. Der Zusammenbruch beeinträchtigt die Funktion der Gelenke des Rückfusses und ist schwierig zu behandeln.
Verheilt die Fraktur in einer ungünstigen Ausrichtung, tritt eine Arthrose des zugehörigen Gelenkes (Talonavikulargelenk) auf. Dies hat möglicherweise Schmerzen und Steifheit zur Folge. Eine operative Versteifung des Talonavikulargelenks kann die Schmerzen, welche im Zusammenhang mit der Arthrose des Gelenks stehen, zum grössten Teil beheben. Für die Genesung werden jedoch 8 oder mehr Wochen benötigt. Darüber hinaus nimmt die Steifheit im Bereich des Mittelfusses deutlich zu.