Morbus Lederhose

(plantare Fibrome)

Das plantare Fibrom ist der häufigste Grund für die Entstehung eines „Knoten“ am Fussgewölbe. Diese sind oft kleiner als 1 cm, können jedoch stetig wachsen und eine Grösse von 5cm oder mehr erreichen. Zusätzlich können sie als einzelne oder multiple Läsionen, typischerweise entlang der medialen Grenze der Plantarfaszie, auftreten. Es wird angenommen, dass sie durch Belastung oder repetitive Verletzungen des Gewebes entstehen. Sie können aber auch eine genetische Komponente aufweisen. Diese Fibrome gelten als gutartig und setzen sich aus dichtem, faserartigem Gewebe in den Bändern zusammen. Schnell wachsende, mehrflächige Fibrome werden als Plantarfibromatose bezeichnet.

Viele Patienten mit Plantarfibromen haben keine Beschwerden und falls doch, ist es oft nur ein vages Unbehagen wegen der Vorstellung „auf einem Knoten zu laufen“. Dieses Leiden kann nicht-operativ behandelt werden, indem die Belastung auf die Plantarfaszie reduziert oder mit einer massgeschneiderten oder weichen, vorgefertigten (serienmässigen) Orthese versorgt wird. Werden die Fibrome jedoch grösser oder bereiten sie konstant Beschwerden, sollten sie operativ entfernt werden.

Anamnese

Patienten mit Plantarfibromen berichten oft, dass sie die Knoten eines Tages bemerkt haben. Gelegentlich hatten sie in der Vorgeschichte eine ähnliche Masse in der Handfläche (Dupytren’sche Kontraktur). Wenn die Masse wächst, klagen die Patienten u.a. bei längerem Stehen über zunehmendes Unwohlsein.

Als erstes sollte eine Fremdkörperreaktion aus einem vorhergehenden penetrierenden Trauma ausgeschlossen werden. Dies stellt die häufigste Ursache für einen gutartigen Tumor an der Fusssohle dar (v.a. bei Diabetikern).


Zweitens kann, wenn auch selten, ein malignes Synovialsarkom, eine schmerzhafte und schnell wachsende Verhärtung an der Sohle des Fusses bilden.


Untersuchung

Plantare Fibrome, sind üblicherweise auf der Innenseite des Fussgewölbes lokalisiert (Abbildung 1). Die Knoten fühlen sich normalerweise weich und gummiartig an. Sie bereiten grundsätzlich keine Schmerzen bei der Palpation, können jedoch durch langes Gehen gereizt werden. Das Überprüfen der Beweglichkeit des Knöchels und der Wadenmuskulatur ist von grosser Bedeutung und kann möglicherweise hinweisend auf den Ursprung der Irritation sein. Wie bei einer Fasciitis plantaris, kann vermehrte Belastung auf die Faszie mit einer Verdickung der Muskulatur in Verbindung gebracht werden, was zu einem frühzeitigen Anheben der Ferse führt.

Abbildung 1: grössere plantare Fibrome an der dafür typischen Lokalisation an der Fusssohle.

Bildgebung

Röntgen

Röntgenaufnahmen sind oft unauffällig. Falls jedoch die Röntgenaufnahme so durchgeführt wird, dass das Weichgewebe hervorgehoben wird, kann der Umriss einer Masse ersichtlich sein.

Kernspintomographie

Eine MRT zeigt eine glatte, regelmässige (homogene) Masse, die mit der Plantarfaszie in Verbindung steht (Abbildung 2). Eine MRT bestätigt die Diagnose und ermöglicht die Unterscheidung von anderen Knoten im Fuss, wie beispielsweise Lipom, Ganglion, Neurom oder Hernien der Plantarfaszie und Tumore (äusserst selten).

Abbildung 2: Kernspintomographie eines grossen plantaren Fibroms

Behandlung

Nicht-operative Behandlung
Plantarfibrome werden in der Regel so lange konservativ (nicht-operativ) behandelt, bis die Patienten über regelmässige Beschwerden klagen. Die nicht-operative Behandlung beinhaltet:

  • Entzündungshemmende Medikamente
  • Dehnung der Wadenmuskulatur
  • Modifikation des Schuhwerks
  • Die Verwendung einer weichen oder gut geformten, massgefertigten Einlage.
  • Injizierbare Medikamente

Die Wirksamkeit vieler konservativer Therapien kann jedoch nicht durch Studien bestätigt werden. Die verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten wurden meist von der konservativen Behandlung der Dupuytren Krankheit der Handinnenflächen übernommen. Injektionen können plantare Fibrome schrumpfen lassen und die Beschwerden lindern. Im Gegensatz dazu weist die Exzisionschirurgie eine hohe Rezidivrate auf und erhöht das Risiko für Wundheilungsstörungen.

Injektionen bestehen hauptsächlich aus Kortikosteroid. Eine Behandlung bestehend aus drei bis fünf Injektionen in einem Abstand von jeweils drei bis sechs Wochen. Bei der Hälfte der Patienten kommt es jedoch innerhalb von ein bis drei Jahren nach der letzten Injektion zu einem Rezidiv, was eine oder mehrere zusätzlichen Injektionen erfordert. Nebenwirkungen sind vorübergehende Depigmentierung oder eine temporäre subkutane Atrophie des Fettgewebes an der Injektionsstelle. Injektionen mit Kollagenase sind bereits in Entwicklung.

Operative Behandlung

Eine operative Behandlung wird in der Regel aufgrund der hohen Rezidivrate und der Schwierigkeit freie Schnittränder zu erhalten vermieden. Eine Verlängerung der Gastrocnemius-Sehne (Gastrocnemius-Rezession) sollte in Betracht gezogen werden, falls der Muskel als ein beitragender Faktor identifiziert wird.

Die Gastrocnemius-Rezession wird durch eine kleine Inzision an der Innenseite der Waden durchgeführt. Das Verfahren und die anschliessende Physiotherapie können zu einer Steigerung des Bewegungsausmasses des Knöchels führen. Dies wiederum verringert die Belastung auf die Plantarfaszie. Die Knoten verschwinden zwar nicht, die Beschwerden nehmen jedoch oft ab. Der Vorteil der operativen Behandlung ist, dass die Funktion des Fusses nicht ausfällt und die normale Aktivität in 4 bis 8 Wochen wieder aufgenommen werden kann.

Eine alternative Behandlung beinhaltend die Exzision (Ausschneiden) der Masse. Dies geschieht in der Regel durch eine Inzision parallel zur Fusslänge. Die Diagnose wird bestätigt, indem die Masse zur Untersuchung dem Pathologen zugeschickt wird. Für die Genesung und das Ausüben von sportlichen Aktivitäten ohne Einschränkungen bzw. bis wieder Schuhe getragen werden können muss der Patient mit etwa ein bis zwei Monaten rechnen.

Mögliche Operationskomplikationen

Komplikationen assoziiert mit der Gastrocnemius-Rezession treten selten auf.

  • Infektion: eine Infektion an der Operationsstelle tritt typischerweise bei weniger als 2% der Patienten auf.
  • Nervenverletzung: Der Nervus suralis (Wadennerv) verläuft entlang der Rückseite des Gastrocnemius (zweibäuchiger Wadenmuskel) und kann durch eine Schwellung gereizt werden.
  • Blutgerinnsel (TVT): Das Risiko eines Blutgerinnsels ist bei einer sofortigen postoperativen Belastung gering.

Bei einer Operation zur Entfernung eines plantaren Fibroms können folgende Komplikationen auftreten:

  • Rezidiv: Morbus Lederhosen betrifft typischerweise die darüber liegende Haut, die Dermis sowie die Plantarfaszie und es stellt sich als schwierig heraus saubere Ränder (frei von Gewebe des Fibroms) zu erhalten. Folglich rezidivieren sie häufig und führen in vielen Fällen zu einem frühen Rezidiv. Einige Autoren befürworten die komplette Entfernung der Plantarfaszie, um das Rezidivrisiko zu reduzieren. Die Schnittränder sollten ca. 2 cm gross sein. Die Rezidivrate ist bei Plantarfibromatose und bei Operationen an rezidivierten Fibromen höher. Eine adjuvante Strahlentherapie kann durchgeführt werden, um dieses Risiko zu reduzieren.
  • Wundheilungsstörungen: Wundkomplikationen sind überaschenderweise häufig bei diesem Verfahren, da die Läsion typischerweise die darüber liegende Epidermis und die Dermis betreffen (3-30%, abhängig von der Grösse des Knotens). Patienten sollten sich bewusst sein, dass möglicherweise eine Hauttransplantation notwendig ist. Je grösser die Masse ist, desto grösser ist das Risiko für Wundheilungsstörungen. Obwohl dies nur selten vorkommt, stellt eine schmerzhafte Narbe bei einer Operation an der Fusssohle immer eine mögliche Komplikation dar.
  • Infektionen: Treten üblicherweise in 2-5% der Fälle auf. Falls Wundheilungsstörungen auftreten, kann die Wahrscheinlichkeit einer Infektion allerdings höher sein.
  • Nervenverletzungen: 2-5% der Patienten leiden nach der Operation unter einer Nervenverletzung oder einer Reizung des Nervens an der Innenseite der Fusssohle (medialer Ast des Nervus plantaris).
  • Blutgerinnsel (TVT): Dabei handelt es sich um eine seltene Komplikation. Es sei denn spezifische Risikofaktoren, welche die Blutgerinnung beeinflussen, sind vorhanden.
  • Lungenembolie (LE): Potentiell schwerwiegende Komplikation, die jedoch nur sehr selten auftritt. Es sei denn spezifische Risikofaktoren, welche die Blutgerinnung beeinflussen, sind vorhanden.