Fuss- und Knöchel-Probleme Entzündung der Peronealsehnen

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Zusammenfassung

Die Entzündung der Peronealsehnen ist eine Irritation der Sehnen, welche hinten aussen um den Knöchel ziehen. Die beiden involvierten Sehnen sind die Sehnen des langen und des kurzen Wadenbeinmuskels. Die Entzündung tritt auf, weil diese Sehnen beim Gehen und Stehen wiederholt starker Kraft ausgesetzt sind. Gewisse Fussformen, wie zum Beispiel ein hohes Fussgewölbe, können die auf die Sehnen einwirkende Kraft verstärken und daher diese Personen prädisponieren, eine Entzündung der Peronealsehnen zu entwickeln. Die Behandlung ist darauf ausgerichtet die Symptome zu lindern und prädisponierende Faktoren zu korrigieren. Zur nicht-operativen Behandlung gehören: Anti-inflammatorische Medikamente, Modifikation der Aktivitäten, Eis, Stärkung der Muskeln, Schienung des Knöchels und/oder Einlagen. In gewissen Fällen ist eine Operation sinnvoll.

Klinische Präsentation

Patienten mit einer Entzündung der Peronealsehnen haben Schmerzen und gelegentlich Schwellungen hinten an der Aussenseite des Knöchels (posterolateral) (Abb. 1). Da es sich um einen chronischen Zustand handelt, gibt es selten ein Auslösendes Ereignis. Patienten können von Aktivitäten berichten, welche die Symptome verschlimmern.

  • Abbildung 1A: Lokalisation der Schmerzen und Schwellungen bei einer Entzündung der Peronealsehne



  • Abbildung 1B: Sehnen des peroneus longus und des brevis

Die Peronealsehnen verlaufen hinter dem Knochenvorsprung an der Aussenseite des Knöchels. Es gibt zwei Sehnen, die des kurzen und die des langen Wadenbeinmuskels. Diese Sehnen stabilisieren den Fuss während dem Gehen. Bei Kontraktion kippen sie den Fuss nach aussen (Eversion des Fusses). Die Entzündung der Peronealsehnen ist eine Irritation dieser Sehnen. Grundsätzlich werden die Sehnen wiederholt überlastet und die darauf folgende Entzündungsreaktion (Versuch einer Heilung) verursacht die Schmerzen und Unannehmlichkeiten. Die Entzündungsantwort ist dafür verantwortlich, dass die Patienten mit einer Entzündung der Peronealsehnen häufig „Anlaufschmerzen“ haben am Morgen. Der Mechanismus der Entstehung dieser Entzündung ist vergleichbar mit einem Seil, welches wiederholt überlastet wird. Wie ein Seil können die Sehnen ausfransen – einige Patienten mit einer Entzündung der Peronealsehnen haben sogar Einrisse in den Sehnen. Diese Risse sind üblicherweise in der Verlaufsrichtung der Sehne, führen also quasi zu einer Teilung der Sehne. Patienten mit einer Entzündung der Peronealsehnen können in der Regel gehen, manchmal mit einem Hinken. Ist die Entzündung ausgeprägt, können die Patienten häufig nicht mehr an Sportarten teilnehmen, in denen schnelle Richtungswechsel nötig sind.

Klinische Untersuchung

Patienten mit einer Entzündung der Peronealsehnen hinken häufig. Hinter dem lateralen Malleolus (Knochenvorsprung an der Aussenseite des Knöchels) kann eine diskrete bis auffällige Schwellung vorhanden sein. Druck auf diese Stelle ist oftmals unangenehm. Viele dieser Patienten haben ein ausgeprägt hohes Fussgewölbe mit erhöhter Inversion des Fusses in Vergleich zur Eversion. Diese Fussstruktur prädisponiert den Patienten die Peronealsehnen beim Gehen vermehrt zu belasten. Die Empfindung und Muskelkraft ist in der Regel normal, obwohl der Suralnerv, welcher die Aussenseite des Fusses versorgt, gelegentlich irritiert ist durch die Entzündung und Schwellung. Daher kann es über der Aussenseite des Fusses zu vermindertem Gefühl oder brennenden Empfindungen kommen. In seltenen Fällen kann eine der Sehnen komplett gerissen sein. Dann besteht eine Schwäche beim Kippen des Fusses nach aussen (Eversion des Fusses).

Bildgebende Untersuchungen

Ein natives, belastetes Röntgenbild des Fusses zeigt häufig ein hohes Fussgewölbe. Die Gelenke des Fusses sind in der Regel normal ohne Anzeichen auf Arthrose. Häufig wird ein MRI angefertigt um zu sehen ob Einrisse in den Peronealsehnen vorhanden sind und falls ja, wie ausgeprägt. Oft können Schwellungen in der Sehne gesehen werden, was Ausdruck der Entzündung der Peronealsehnen ist (Abb. 3). Ebenfalls hat es häufig Flüssigkeit um die Sehnen. Im Röntgen und im MRI kann ab und zu das Peroneal-Tuberkel identifiziert werden, welches manchmal vergrössert ist und zur Irritation der Sehnen beitragen kann, da die Sehnen um diese knöcherne Struktur ziehen.

  • Abbildung 2: MRT mit Längsriss des peroneus brevis
  • Abbildung 3: MRT der entzündeten und geschwollenen Sehne des peroneus longus und der brevis

Behandlungen

Nicht-operative Behandlung
Patienten mit einer Entzündung der Peronealsehnen, aber ohne grössere Einrisse, können in der Regel konservativ behandelt werden. Die Behandlung ist darauf ausgelegt, die Belastung der Sehnen zu reduzieren und dadurch die Entzündung zu verringern. Zur erfolgreichen nicht-operativen Behandlung gehören:

  • Anti-inflammatorische Medikamente um die Entzündungsantwort in den Sehnen zu verringern.
  • Schienung des Knöchels, um die Bewegung im Knöchel zu reduzieren und dadurch die Kraft, welche auf die Sehnen wirkt, zu verringern.
  • Modifikation der Aktivität: Einige Wochen die Aktivität einzuschränken, hilft dabei die Entzündung abklingen zu lassen.
  • Physiotherapie um die Peronealsehnen kontinuierlich zu stärken und die Eversion einzuschränken, kann ebenfalls helfen.
  • Aktivitäten mit ausfallenden Bewegungen vermeiden: Einige Aktivitäten verschlimmern die Entzündung der Peronealsehnen. Dazu gehören Aktivitäten mit schnellen Richtungswechseln und alle Bewegungen, welche die Peronealsehnen belasten. Können diese Aktivitäten vermindert werden, beruhigen sich häufig die Symptome der Sehnenentzündung.
  • Eine Einlage mit ausgeschnittener Fläche unter dem ersten Metatarsalknöpfchen: Hat ein Patient ein ausgeprägt hohes Fussgewölbe, kann er von einer Einlage profitieren mit ausgeschnittener Fläche unter dem ersten Metatarsalköpfchen. In dieser Situation kann eine solche Einlage häufig die Stellung des Rückfusses teilweise oder komplett korrigieren, mit erhaltener Mobilität der Rückfussgelenke. Es scheint logisch, dass Patienten mit einem hohen Fussgewölbe Einlagen mit einem hohen Gewölbe verwenden sollten. Das wird jedoch nicht empfohlen, da dies häufig die Krafteinwirkung auf die äusseren Strukturen des Knöchels erhöht, wozu die Peronealsehnen gehören.
  • Eis in 10-20 Minuten Intervallen auf das betroffene Gebiet aufgelegt, kann helfen die akuten Symptome zu lindern.

Operative Behandlung
Eine Operation kann hilfreich sein bei Patienten mit grossen Einrissen in den Peronealsehnen oder einem knöchernen Vorsprung, der die Sehnen physikalisch irritiert. Physikalisch irritiert werden können die Sehnen durch ein prominentes Peroneal-Tuberkel oder durch einen Knochensporn am hinteren Teil (posterior) des Wadenbeins (der Vorsprung am äusseren Teil des Knöchels). Bei der Operation werden: Die Sehnen selbst gereinigt (Débridement oder Synovektomie); Einrisse in den Sehnen repariert; und wenn nötig der Kanal, in dem die Sehnen verlaufen, geglättet. Einrisse in den Peronealsehnen sind häufig. Wenn der längsgerissene Teil weniger als 50% der Sehne ausmacht, wird er entfernt. Macht der abgerissene Teil mehr als 50% aus wird er gereinigt (Débridement) und an den Rest angenäht (transferiert).

Zusatztherapien

Viele Patienten benötigen daneben noch andere Eingriffe, um Probleme, die mit der Entzündung der Peronealsehnen verbundene sind, zu korrigieren oder um die Kraft, welche auf die Sehnen einwirkt, zu ändern. Zu diesen Verfahren gehören:
Wiederherstellung des peronealen Retinaculums: Bei einigen Patienten sind die Probleme darauf zurückzuführen, dass die Sehnen teilweise (oder komplett) aus der Rinne springen (subluxieren), in der sie normalerweise hinter dem Wadenbein verlaufen. Dies kommt von einem gerissenen oder überdehnten peronealen Retinaculum. Dies ist ein dickes Gewebe, welches normalerweise die Sehnen in ihrer Führungsrinne halten sollte. Ist dies der Fall, kann eine Operation zur Wiederherstellung dieses Retinaculums nötig sein.

  • Sprunggelenksarthroskopie: Patienten mit einer Entzündung der Peronealsehnen können ebenfalls Probleme mit dem Sprunggelenk selbst haben. In dieser Situation kann eine Sprunggelenksarthroskopie indiziert sein.
  • Resektion des Peroneal-Tuberkel: Das Peroneal-Tuberkel ist ein Vorsprung an der Aussenseite des Fersenbeins. Es dient dazu die Sehnen des langen und kurzen Wadenbeinmuskels, in ihrem Verlauf an der Aussenseite des Fusses, zu trennen. Dieser Vorsprung kann durch die Entzündung vergrössert sein, bei einigen Patienten so sehr, dass er entfernt werden muss.
  • Stabilisation der Knöchelbänder (z.B. Brostrum Verfahren): Viele Patienten mit einer Entzündung der Peronealsehnen, welche eine Operation benötigt, haben ebenfalls eine Sprunggelenksinstabilität. In diesem Fall kann zusätzlich eine Stabilisation der äusseren Bänder des Knöchels nötig sein.
  • Lateralisierende Calcaneus Osteotomie:  Bei gewissen Patienten mit Fehlstellungen kann es nötig sein, die Anordnung des Rückfusses fundamental zu ändern. Dies wird üblicherweise mit einer lateralisierenden Calcaneus Osteotomie erreicht. Dieses Verfahren erlaubt es, das Fersenbein zu verschieben und die Kraft im Rückfuss gleichmässiger zu verteilen.

Mögliche Komplikationen einer Operation

Zu den möglichen Komplikationen einer Operation gehören:

  • Tiefe Wundinfektionen.
  • Wundheilungsstörungen
  • Entzündung des Suralnerven. Der Suralnerv, welcher die Aussenseite des Fusses versorgt, wird bei diesen operativen Verfahren häufig gedehnt oder verletzt und kann dadurch geschädigt werden oder vernarben.
  • Tiefe Venenthrombose (TVT)
  • Lungenembolie (LE)

Editiert von Arno Frigg, MD am 25. Marz 2013