Einklemmungs-Syndrom am oberen Sprunggelenk (vorne)

Hintergrund und klinische Präsentation

Das Impingement-Syndrom (= Einklemmung) vorne am oberen Sprunggelenk ist die häufigste Ursache für Schmerzen in diesem Bereich (Abbildung 1). In diesem Fall beschreibt „Impingement“ einen Anstieg des Drucks oder der Belastung auf die Vorderseite (anterior) des Sprunggelenks beim Gehen. Die damit verbundenen Schmerzen sind typischerweise proportional zum Belastungsniveau der Aktivität. Allerdings verursachen die ersten Schritten am Morgen nach dem Aufstehen oder nach längerdauerndem Sitzen am meisten Beschwerden („Anlaufschmerzen“). Falls einer (Gastrocnemius) oder beide (Gastrocnemius und Soleus) der Wadenmuskeln verspannt sind, kann dieses Problem ähnlich wie das Impingement sein. Das Ende des Schienbeins (Tibia) und der untere Knochen des Sprunggelenks Talus) bilden zusammen den grössten Teil der gewichtstragenden Oberflächen des Sprunggelenks. Während dem Gehen, verhindert die erhöhte Spannung der Achillessehne, dass das Dach des Fussknöchels (Tibia) über den Talus gleitet. Stattdessen stösst die Vorderseite der Tibia mit der Gelenksoberfläche des Talus zusammen. Diese Einklemmung verursacht nicht nur Schmerzen, sondern kann auch zu einem Abbau des Gelenkknorpels zwischen den Oberflächen führen (Arthrose). Falls nichts dagegen unternommen wird, resultiert die Reizung oft in der Bildung von Knochenspornen. Knochensporne bilden sich als eine Reaktion auf erhöhte Gelenksbelastung und Irritation. Diese formen typischerweise einen „Schnabel“ oder ein „Vordach“. Sie haben ihren Ursprung im Schienbein (Tibia). Auf Höhe des Talus sehen Sporne typischerweise wie Beulen auf der Vorderseite des Sprunggelenks aus. Diese Knochensporne sind üblicherweise auf einer seitlichen Röntgenaufnahme gut ersichtlich und blockieren physisch die Aufwärtsbewegung des Knöchels (Abbildung 2).

Abbildung 1: Lokalisation der Schmerzen beim vorderen Sprunggelenk-Impingement
Abbildung 2: Impingement „Einklemmung“ im vorderen (anterioren) Knöchel

Bildgebung

Das vordere Knöchel-Impingement kann durch eine Schädigung des Gelenksknorpels zu einer Verengung im Gelenksraum führen. Im späteren Verlauf können Knochensporne an der Vorderseite des Knöchels auf einer seitlichen Röntgenaufnahme (laterale Ansicht) ersichtlich sein. Die Grösse des Knochensporns kann dabei stark variieren (Abbildung 3). Des Weiteren kann auf der Röntgenaufnahme eine leichte, mittelschwere oder sogar schwere Knöchelarthrose zu sehen sein.

Bei einem Impingement im Frühstadium kann eine MRT eine Entzündung oder Flüssigkeitsansammlung im Knochen bzw. im Sprunggelenk zeigen. Falls keine radiologischen Befunden vorhanden sind, ist die Diagnose entsprechend einfach und basiert auf einer körperlichen Untersuchung.

Abbildung 3: Knochensporne auf der Vorderseite des Sprunggelenks

Behandlung

Nicht-operative Behandlung

Die Behandlung sollte sich schon früh auf eine Dehnung der Wadenmuskulatur konzentrieren, um mögliche Verspannungen in der Achillessehne zu reduzieren und den Bewegungsgrad des Sprunggelenks zu verbessern. In einigen Fällen kann eine Physiotherapie dem Patienten helfen. Veränderungen in den Gehgewohnheiten, welche möglicherweise zu diesem Leiden geführt oder beigetragen haben, werden mitbehandelt. Abhängig von den körperlichen Ansprüchen des Patienten können die Beschwerden durch eine Veränderung der sportlichen Aktivität erheblich verbessert werden. Einige potenziell wirksame nicht-operative Behandlungen beinhalten:

Dehnung der Waden: Regelmässiges Dehnen der Wadenmuskulatur kann sich sehr vorteilhaft auswirken. Dabei wird versucht die Spannung der Achillessehe zu verringern und das Bewegungsausmass des Sprunggelenks zu erhöhen.
Verwenden eines leicht erhöhten Absatzes: Beim Verwenden eines Schuhs mit einem Absatz von 2.5 – 4cm (oder eine zusätzliche Erhöhung des Fersen im Schuh) muss der Fuss beim Gehen nicht mehr so weit nach oben flektiert werden. Demzufolge findet eine geringere Einklemmung statt und die Patienten berichten von einer Abnahme der Beschwerden.
Aktivitätsmodifikation: Falls ein Vermeiden oder Beschränken von Aktivitäten möglich ist (d.h. bestimmte sportliche Aktivitäten oder Bergaufgehen), welche zu einem Sprunggelenks-Impingement führen, verbessert sich die Symptomatik tendenziell.
Entzündungshemmende Medikamente (NSAR): Die Verwendung von entzündungshemmenden Medikamenten (falls keine Kontraindikationen vorhanden sind), kann sich bei anhaltenden Beschwerden günstig auswirken.
Eine zeitweilige Kortikosteroid-Injektion in das Sprunggelenk kann schmerzlindernd sein. Insbesondere falls zusätzlich eine Arthrose im Fussgelenks vorhanden ist.

Es gilt zu beachten, dass obwohl diese Behandlungsmöglichkeiten die Symptome lindern, sie nicht die Ursache der Erkrankung behandeln.

Operative Behandlung

Der Fokus der operativen Behandlung liegt darauf, die einklemmenden Knochensporne an der Vorderseite des Sprunggelenks zu entfernen. Dadurch wird das Bewegungsausmass des Knöchels erhöht und die Belastung, welche während des Gehens an der Vorderseite des Gelenks entsteht, verringert. Falls ein zu grosser Unterschied der Dorsalflexion (Aufwärtsbewegung des Fusses relativ zum Bein) im Seitenvergleich besteht, sollte zusätzlich eine operative Verlängerung der Gastrocnemius-Sehne in Betracht gezogen werden.