Arthrose des hinteren unteren Sprunggelenks („Subtalare Arthrose“)

Zusammenfassung

Die subtalare Arthrose ist gekennzeichnet durch Schmerzen im Bereich des Rückfusses, die durch Stehen und Gehen, insbesondere auf unebenem Grund, verstärkt werden. Oftmals kann eine Einschränkung der Beweglichkeit des Fusses zur Seite beobachtet werden. Die schmerzempfindliche Stelle liegt in der Regel knapp unter dem inneren und äusseren Sprunggelenk (Innen- und Aussenknöchel). Die häufigste Ursache einer subtalaren Arthrose ist eine vorangegangene Verletzung – in der Regel eine Fraktur oder abnormale Ausrichtung des Fersenbeins.

Nicht-operative Behandlung

Die nicht-operative Behandlung umfasst u.a.:

Einschränkung der Bewegung und Reduktion der Belastung auf das Subtalargelenk durch ein Tragen von Komfortschuhen, eine Schienung des Rückfusses und eine Gewichtsabnahme.
Änderung von Bewegungsgewohnheiten wie beispielsweise längeres Stehen und Gehen, (insbesondere auf unebenem Grund).
Linderung der Schmerzen durch Einnahme von NSAR (falls diese verträglich sind).

Bei nicht Ansprechen auf die konservative Therapie kann eine operative Behandlung in Erwägung gezogen werden. Eine operative Versteifung des Subtalargelenks führt zu einer Linderung der Schmerzen und verbessert die allgemeine Funktion.

Klinische Präsentation

Patienten mit subtalarer Arthrose haben Schmerzen auf einer oder beiden Seiten des Fusses, direkt unterhalb der Knochen des Sprunggelenks (Innen- und Aussenknöchel). Dies wird dadurch veranschaulicht, dass der Patient nach Aufforderung, den betroffenen Bereich, unmittelbar unter den knöchernen Vorwölbungen auf beiden Seiten des Sprunggelenks, umkreist. Die Vertiefung direkt vor dem seitlichen Sprunggelenk (Sinus tarsi) ist häufig ebenfalls schmerzhaft. Beim Sinus tarsi handelt es sich um einen Hohlraum, der von den drei Kontaktflächen zwischen Talus und Fersenbein gebildet wird, welche zusammen das Subtalargelenk bilden. Dieses Gelenk ist grundsätzlich dafür verantwortlich, dass der Fuss auf unebenem Gelände stehen kann, indem es eine seitliche Bewegung des Rückfusses ermöglicht (Inversion und Eversion). Beim Gehen auf unebenem Terrain wird das Subtalargelenk stark beansprucht und führt bei Patienten mit einer Arthrose zu Schwierigkeiten.

Die meisten subtalaren Arthrosen werden durch ein vorhergehendes Trauma verursacht, normalerweise durch eine Fersenbeinfraktur. Allerdings können auch Frakturen die den Taluskörper betreffen eine subtalare Arthrose verursachen. Andere Ursachen sind die rheumatoide Arthritis oder eine abnormale Belastung des subtalaren Gelenks im Zusammenhang mit einer Fehlstellung des Fersenbeins (Calcaneus). Falls sich der Fersenknochen nach innen (Varusstellung bei hochgewölbtem Fuss) oder nach aussen (Valgusstellung bei Flachfuss) dreht, kann die Belastung auf das Subtalargelenk ungleichmässig verteilt sein.

Untersuchung

Patienten die unter einer subtalaren Arthrose leiden weisen eine deutliche Bewegungseinschränkung des Fusses zur Seite auf. Zusätzlich kann diese Bewegung an den oben beschriebenen Stellen Schmerzen verursachen und oftmals wird eine Schwellung oberhalb der Schuhlinie beobachtet.

Bildgebung

Röntgenaufnahmen zeigen einen Verlust des subtalaren Gelenkspaltes, der sich am besten durch eine seitlichen Aufnahme des Fusses darstellen lässt, während dieser belastet wird (Abbildung 1).

Eine CT-Untersuchung oder eine MRT wird angeordnet, wenn das Ausmass der subtalaren Arthrose bestimmt werden muss und um festzustellen, ob andere Pathologien für die Schmerzen ursächlich sind (z.B. obere Sprunggelenks-Arthrose, hintere Schienbeinsehnenentzündung, Peronealsehnenentzündung usw.).

Gelegentlich wird eine diagnostische Injektion von Lokalanästhetika (z.B. Lidocain/Naropin) durchgeführt, um einen Eindruck davon zu bekommen, wie viel Schmerz vom subtalaren Gelenk ausgeht. In gewissen Fällen wird die Injektion durch bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Fluoroskopie (Mini-Röntgen) oder Computer-Tomografie gestützt, um sicherzustellen, dass das Anästhetikum an die richtige Stelle injiziert wird. Die Wirkung von Lidocain/Naropin hält nur ein paar Minuten/Stunden an. Es ist möglich, dass die Schmerzen beim Nachlassen der Wirkung für kurze Zeit sogar stärker ausfallen. Verspürt der Patient unmittelbar nach der Injektion und bis zu mehreren Stunden eine deutliche Schmerzlinderung, deutet dies darauf hin, dass die Beschwerden grundsätzlich auf den mit Lidocain/Naropin injizierten Bereich zurückzuführen sind, sprich auf das Subtalargelenk.

Behandlung

Nicht-operative Behandlung

Bei der nicht-operativen Behandlung wird versucht, die Belastung zu minimieren, die Bewegung des Subtalargelenks einzuschränken und somit die Schmerzen zu lindern. Um herauszufinden welche Therapie am effektivsten ist, wird nach der „Trial and Error“-Methode (Versuch und Irrtum) vorgegangen. Die nicht-operative Behandlung beinhaltet:

Aktivitätsmodifikation: Das Vermeiden von längerem Stehen und Gehen, insbesondere auf unebenem Gelände, hilft dabei, einer Verschlimmerung der Symptome der subtalaren Arthrose entgegenzuwirken. Trainingseinheiten auf einem Heimtrainer oder Schwimmen sollte bevorzugt werden, da dies das Subtalargelenk wesentlich geringer belastet.
Gewichtsabnahme: Der hintere Teil des Fusses trägt während alltäglichen Aktivitäten das 3- bis 5-fache des Körpergewichts. Insofern führt auch schon ein kleiner Gewichtsverlust dazu, dass die Belastung, welche auf das arthrotische Gelenk wirkt, erheblich reduziert werden kann.
Komfortschuhe: Das Tragen von Komfortschuhen und eines zusätzlichen Stossdämpfers kann dazu beitragen, die Belastung des Subtalargelenks während der Heilung zu reduzieren.
Sprunggelenk-Schienung: Die Verwendung einer Knöchelbandage, wie z.B. eines sog. „Ankle Lacer“, oder auch das Bandagieren von Sprunggelenk und Rückfuss kann hilfreich sein, die Bewegung des arthrotischen Subtalargelenks einzuschränken.
Kühlen und hochlagern nach Aktivitäten: Das Hochlagern des Beines und das Kühlen des Knöchels und des Rückfusses mit einem Eisbeutel nach aktiver Belastung, kann Schmerzen und Schwellungen lindern. Eis sollte allerdings nur für 10-15 Minuten aufgelegt werden.
Entzündungshemmende Medikamente (NSAR): Falls keine Kontraindikationen vorhanden sind, können NSAR die Symptome der Arthrose verringern.
Paracetamol: Einfaches Dafalgan/Panadol, welches 3-4 mal täglich eingenommen wird, kann die Schmerzen der subtalaren Arthrose lindern. Es hat womöglich nicht die gleiche Wirkkraft wie entzündungshemmende Medikamente (NSAR), allerdings wirkt es über einen anderen Mechanismus, so dass es eine ergänzende Wirkung haben kann. Es sollte nicht von Patienten mit Leberproblemen eingenommen werden.
Glucosaminsulfat: Obwohl es sich in Langzeitstudien als nicht hilfreich erwiesen hat, berichten viele Patienten von einer verbesserten Symptomkontrolle durch die Einnahme von Glucosaminsulfat. Es muss über einen Zeitraum von 6-8 Wochen täglich eingenommen werden, um einen möglichen Nutzen erzielen zu können.
Korticosteroid-Injektionen: Die Schmerzlinderung durch Kortikosteroid-Injektionen ist zeitlich eher begrenzt.
Hylauronsäure-Injektionen: Injektionen von Hylauronsäure haben zwar einige Erfolge im Bereich des Kniegelenks gezeigt, allerdings konnte der Effekt im Subtalargelenk nicht nachgewiesen werden.
Kräftigungs- und Dehnungsprogramm: Übungen, welche die Fussmuskulatur stärken und sanfte Bewegungen, die das Gelenk beweglich halten, können sich vorteilhaft auswirken.

Operative Behandlung

Die operative Behandlung ist in der Regel für eine ausgedehnte subtalare Arthrose vorbehalten, bei der die konservative (nicht-operative) Therapie keine Linderung der Beschwerden erbringen konnte. Gelegentlich wird festgestellt, dass die Patienten einzelne geschädigte Bereiche im Subtalargelenk aufweisen oder dass freie Gelemks-Körper vorhanden sind, die durch ein Reinigen (Debridement) des Subtalargelenks, entweder arthroskopisch oder häufiger durch operatives Eröffnen des Gelenks, behandelt werden können. In den meisten Fällen weisen Patienten mit einer subtalaren Arthrose jedoch einen deutlichen Knorpelverlust auf und die Gelenke müssen operativ versteift werden (Abbildung 2).

Eine subtalare Fusion darf nicht mit einer subtalaren Arthrorisis (Einbringen eines Pfropfens in das subtalare Gelenk) verwechselt werden. Letzteres ist für die Behandlung einer subtalaren Arthrose nicht geeignet.

Subtalare Fusion: Die Versteifung des Subtalargelenks stellt eine effektive Behandlungsoption für Patienten mit einer signifikanten subtalaren Arthrose dar. Wird eine subtalare Fusion durchgeführt, führt dies meist dazu, dass die Bewegung anschliessend keine Schmerzen mehr verursacht. Auch wenn der Fuss anschliessend weniger beweglich ist, sind die Patienten aktiver, da sie unter wesentlich weniger Schmerzen leiden.

Eine subtalare Fusion wird durchgeführt, indem die Knorpelreste aus dem Gelenk entfernt und Schrauben sowie Knochentransplantate über dem Gelenk angebracht werden. Das Ziel dabei ist die Verbindung der Oberflächen des Sprung- und Fersenbeins. Dies führt über einen Zeitraum von 6-12 Wochen zu einer Ruhigstellung in einer Orthese und erfordert eine Teilbelastung. Nach der Verheilung wird die Belastung schrittweise erhöht, bis der Patient in normalen Schuhen ohne Krücken laufen kann. Physiotherapie ist dabei wichtig, um die Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks und das Gleichgewicht zu verbessern. Patienten können mit einer deutlichen Verbesserung ihrer Gehfähigkeit innerhalb von 3 bis 4 Monaten nach der Operation rechnen. Die vollständige Genesung kann jedoch bis zu 12-18 Monate in Anspruch nehmen.