Fuss- und Knöchel-Probleme Anterolaterales Knöchel Impingment

Zusammenfassung

Das Kennzeichen des anterolateralen Impingement-Syndroms (= Einklemmung) des Knöchels sind Schmerzen am äussersten Punkt der Vorderseite des Sprunggelenks. Diese Schmerzen werden verstärkt, falls der Patient geradeaus geht oder sich über seine Füsse beugt. Am häufigsten ist diese Erkrankung das Resultat einer Vernarbung des Weichgewebes, welche aufgrund vorhergehender Verletzungen (Verstauchung, Fraktur) oder durch entzündliche Prozesse im Bereich des Knöchels entstanden ist. Da der freie Raum bei gewissen Bewegungen (Dorsalflexion) abnimmt, wird das überschüssige Gewebe zwischen den Knochen eingeklemmt oder zusammengepresst. Die Schmerzen sind normalerweise gut lokalisierbar und durch Druck auf die betroffene Stelle auslösbar. Die Diagnose sollte am besten durch einen erfahrenen Kliniker, mittels ausführlicher klinischer Untersuchung sowie der medizinischen Vorgeschichte des Patienten, gestellt werden. Die nicht-operative Behandlung beinhaltet typischerweise das Vermeiden von auslösenden Aktivitäten, Kühlung und/oder Schienung des Knöchels.

Ursache

Die Beschwerden des anterolateralen Knöchel Impingement-Syndroms treten bei einer Anreicherung von Weichgewebe an der äusseren (lateralen) Seite des Sprunggelenks auf. Falls der Fuss nach oben bewegt wird, klemmt der untere Knochen des Sprunggelenks (Talus) diese Ansammlung von Gewebe zwischen sich und den oberen Knochen (Fibula, Tibia) ein. Dies kann zu starken Schmerzen führen. Typischerweise sind diese Beschwerden auf eine frühere Verstauchung des Knöchels zurückzuführen, wobei nach einer Verdrehung eines oder mehrere Bänder entlang der äusseren Seite des Knöchels angerissen worden sind. Dies fördert (im Laufe der Genesung) die Bildung von überschüssigem, entzündlichem Gewebe, welches physiologisch nicht vorhanden sein sollte.

Obwohl mehrere laterale Bänder im Knöchel für das anterolaterale Impingement-Syndrom verantwortlich sein können, ist das am häufigste mit dieser Erkrankung assoziierte Ligament, das sogenannte Lig. tibiofibulare anterius inferius (Basset-Ligament) (eines der Ligamente welche die zwei Knochen im Unterschenkel auf höhe des Knöchels zusammenhalten) (Abbildung 2). Risse am unteren Abschnitt dieses Ligamentes können zu einer hervorstehende Weichgewebsmasse, Synovitis oder generalisierter Entzündung führen. Dies kann letzten Endes zu einem Impingement führen. Das Lig. tibiofibulare anterius inferius ist das Ligament, welches hauptsächlich bei einer oberen Sprunggelenks-Verstauchung verletzt wird. Demzufolge ist das anterolaterale Knöchel Impingement eine mögliche Folge einer oberen Sprunggelenks-Verstauchung.

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Bildgebung

Im Allgemeinen kann das anterolaterale Knöchel Impingement nicht durch ein einfaches Röntgen diagnostiziert werden und wird manchmal sogar bei einer MRT verpasst. Gewöhnlicherweise kann  (falls überhaupt) das Impingement auf der axialen Ansicht beobachtet werden (Abbildung 3). Typischerweise wird die Diagnose aufgrund der medizinischen Vorgeschichte des Patienten und der Lokalisation der Schmerzen gestellt. Gelegentlich wird die Diagnose mittels einer diagnostischen Kortikosteroid-Injektion, welche auch therapeutisch sein kann, bestätigt. Bei persistierenden Beschwerden kann die Diagnose des Impingement-Syndroms durch einen arthroskopisch durchgeführten operativen Eingriff, gestellt und auch direkt behandelt werden.

Behandlung

Nicht-operative Behandlung

Das echte anterolaterale Knöchel Impingement ist das Resultat eines Hindernisses innerhalb des Sprunggelenks, welches dessen Funktion beeinträchtigt. Glücklicherweise ist die nicht-operative Behandlung oft äusserst wirkungsvoll. Verschiedene Behandlungsoptionen beinhalten:

• Tragen von Schuhen mit einem kleinen Absatz: Bei Verwenden eines kleinen Absatzes besteht eine geringere Wahrscheinlichkeit, dass der Fuss genug weit nach oben bewegt wird um eine Einklemmung des Gelenkes zu bewirken.
• Aktivitätsmodifikation: Manchmal ist die effizienteste Behandlung lediglich das Vermeiden von Aktivitäten welche die Beschwerden herbeiführen. Nicht selten verursachen nur bestimmte spezifische Aktivitäten Beschwerden. Falls diese vermieden werden können, ist es möglich das Impingement-Syndrom effektiv, nicht-operativ zu behandeln.
• Verwenden einer Sprunggelenksorthese oder eines Tapeverbands: Eine Einschränkung des Bewegungsgrades des Sprunggelenks, entweder durch das Tragen einer Orthese z.B. OSG-Schnürbandage) oder durch einen Tapeverband, kann evtl. eine Einklemmung des Sprunggelenkes verhindern.
• Entzündungshemmende Medikamente (NSAR) können die Entzündung im Gelenk verringern und den Prozess abklingen lassen.
• Injektionen ins Sprunggelenk: Eine Kortikosteroid-Injektion in das Sprunggelenk kann manchmal die Symptome signifikant lindern. Falls ein repetitives Einklemmen zu einer Entzündung der Schleimhaut (Synovia) des Sprunggelenks geführt hat, können Kortikosteroid-Injektionen dem Gewebe dabei helfen zu heilen.

Operative Behandlung

Die Operation eines echten anterolateralen Sprunggelenk Impingement kann sehr effektiv sein, sollte aber erst in Betracht gezogen werden, falls die nicht-operative Therapie keine Besserung erbracht hat. Wenn eine chirurgische Behandlung benötigt wird um das Problem zu behandeln, ist die Arthroskopie traditionellerweise die Behandlung der Wahl. Die arthroskopische Chirurgie verwendet eine röhrenähnliche Kamera und feine, speziell entwickelte Instrumente um ins Gelenk durch ein kleines “Schlüsselloch“ hineinzugehen (Abbildung 4). Zusätzlich kann die Vernarbung, welche ursächlich für das anterolaterale Knöchel Impingement ist, ev. über eine zusätzliche Inzision und offenen Operation entfernt werden. Dieser zusätzliche Eingriff wird generell nur empfohlen, falls gleichzeitig andere Interventionen benötigt werden, welche nicht arthroskopisch durchführbar sind.

Arthroskopische Säuberung des anterolateralen Impingement

Das Positionieren eines Arthroskops innerhalb des Sprunggelenks erlaubt es dem Chirurgen das gesamte Gelenk zu untersuchen. Dies ist ein Vorteil, falls weitere Erkrankungen an anderen Stellen innerhalb des Gelenks vorhanden sind. Ausserdem erlaubt es eine direkte Beobachtung der eingeklemmten Narbe während der Fuss nach oben gebeugt wird (Dorsalflexion). Gelegentlich führt das repetitive Einklemmen zu einer Abtragung von Knorpel an der Aussenseite des Talus (unterer Knochen des Sprunggelenks). Andere Erkrankungen, die ebenfalls das Sprunggelenk betreffen können, sind beispielsweise die osteochondrale Läsion des Talus oder eine Instabilität des Sprunggelenks und können zur selben Zeit chirurgisch behandelt werden.

Heilung

Chirurgische Interventionen für das anterolaterale Impingement-Syndrom sind ziemlich erfolgversprechend und können ein akzeptables Wiedererlangen der Funktion und eine Linderung der Schmerzen erzielen. Falls nur eine Gewebenarbe entlang der äusseren Seite des Sprunggelenks entfernt werden muss, verheilt die Stelle oft rasch. Normalerweise treten über einen Zeitraum von 6-8 Wochen, vermehrt Schmerzen und Schwellungen im Bereich des Sprunggelenks auf. Eventuell hinken die Patienten während dieser Zeit. Eine vollständige Genesung dauert jedoch 3-6 Monate oder länger.

Falls weitere Läsionen im oder um das Sprunggelenk (z.B. osteochondrale Läsionen, Sprunggelenksarthritis, Peronealsehnenentzündung, Sprunggelenksinstabilität etc.)  vorhanden sind, erfordert dies eine zeitgleiche Behandlung. Die Genesung kann viel länger dauern, auch wenn das Ergebnis für viele Patienten immer noch erfolgversprechend sein kann. Die Tragweite und der Schweregrad dieser Befunde können jedoch das Langzeit-Ergenbnis beeinflussen. Deshalb sollten diese immer mit dem Arzt sowohl vor als auch nach jeder chirurgischen Intervention besprochen werden.

Mögliche operative Komplikationen:

Dieser arthroskopische Eingriff weist typischerweise eine sehr niedrige Komplikationsrate auf und wird normalerweise ambulant (ohne Übernachtung) durchgeführt. Allerdings können, wie bei allen orthopädischen Operationen, folgende Komplikationen auftreten:

• Infektionen
• Wundheilungsstörungen
• Blutgerinnsel oder pulmonale Embolien
• Nervenreizung oder Verletzung (eine indirekte Verletzung des N. peroneus superficialis kann  zu einer Neuritis oder zu einem Neurom führen)
• Traktionsverletzung (Sehnenscheidenentzündung oder Hautirritation / Schürfwunde)
• Persistierende Beschwerden