Fuss- und Knöchel-Probleme Entzündung der Plantar-Faszie

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Zusammenfassung

Die Entzündung der Plantar-Faszie ist die häufigste Ursache von Fersenschmerzen. Die Schmerzen bei einer Entzündung der Plantar-Faszie machen sich am meisten bemerkbar bei den ersten paar Schritten nach dem Aufstehen am morgen. Die Plantar-Faszie ist ein dickes, bindegewebiges Band in der Sohle des Fusses. Am Ursprung der Faszie am Fersenbein (Calcaneus) können durch wiederholte Belastung Mikrorisse entstehen. Diese Mikrorisse führen zu einer Entzündungsantwort (im Sinne einer Heilung), was zu den Schmerzen führt. Zu den Risikofaktoren, die zu einer Entzündung der Plantar-Fastzie führen können, zählen: Langes Stehen, Übergewicht, zunehmendes Alter, Veränderung der Aktivitäten und ein verkürzter Wadenmuskel. In den allermeisten Fällen kann eine Entzündung der Plantar-Faszie konservativ behandelt werden. Die wichtigsten Bestandteile der nicht-operativen Behandlung sind: Dehnung des Wadenmuskels bei gestrecktem Knie, Dehnung der Plantar-Faszie, Modifikation der Aktivitäten (um verschlimmernde Aktivitäten zu vermeiden) und das Tragen von „Komfort Schuhen“.

Abb. 1: Typische Lokalisation der Schmerzen bei einer Entzündung der Plantar-Faszie

Klinische Präsentation

Patienten mit einer Entzündung der Plantar-Faszie geben fast immer Schmerzen bei den ersten Schritten am Morgen nach dem Aufstehen an. Oder auch bei den ersten Schritten nach einer Ruhepause, wie langes Sitzen oder Autofahren. Die Schmerzen sind am Fersen lokalisiert und können stechend sein (Abb. 1). Häufig bessern sich die Symptome nach etwas Bewegung oder Strecken. Im Verlaufe des Tages nehmen die Schmerzen jedoch oft wieder zu, vor allem wenn die Ferse stark belastet wurde wie etwa durch langes Stehen oder Gehen. Risikofaktoren für die Entstehung einer Entzündung der Plantar-Faszie sind:

  • Zunehmendes Alter
  • Steigerung der Aktivität (z.B. neu begonnenes Lauftraining)
  • Eine Arbeit bei der viel gestanden wird
  • Übergewichtiges Stehen oder Gehen. hmen dieen wird Entzündung der Plantar-Faszie sind:rde wie etwa durch langes Stehen oder Gehen. hmen die
  • Verspannter Wadenmuskel

Bei der Untersuchung fallen häufig Schmerzen unter der Ferse auf. Der Schmerz kann durch Druck (Palpation) ausgelöst werden. Bei gestrecktem Knie lässt sich oft eine Equinus-Kontraktur (Kontraktur der Wadenmuskeln) feststellen. Die Symptome können sich verschlimmern bei Dehnung der Plantar-Faszie, wenn der  Patient die Zehen nach oben zieht
(Abb. 3). Eine Entzündung der Plantar-Faszie kommt häufig vor bei Personen mit einem Plattfuss, kann aber grundsätzlich bei jeder Fussform auftreten.

Befunde im Röntgenbild

Die Entzündung der Plantar-Faszie ist üblicherweise eine klinische Diagnose und ein Röntgen wird nicht routinemässig durchgeführt. Wird ein belastetes Röntgenbild von der Seite (lateral) gemacht, zeigt dies häufig einen Fersensporn. Die gleiche Kraft, welche die Überlastung der Plantar-Faszie zur Folg hat, kann zu einem Wachstum des Knochens am Fersenbein führen, in Form eines Fersensporns. Das Vorhandensein eines Fersensporns korreliert aber nicht direkt mit den Symptomen. Viele Patienten mit einem Fersensporn im Röntgenbild sind asymptomatisch.  Auf der anderen Seite gibt es Patienten mit einer ausgeprägten Entzündung der Plantar-Faszie, die keinen Fersensporn zeigen im Röntgen.

Behandlung

Nicht-Operative Behandlung
Es gibt gute nicht-operative Behandlungsmöglichkeiten bei einer Entzündung der Plantar-Faszie. Bei den meisten Patienten verschwinden die Symptome mit konservativer Behandlung. Die wichtigsten Bestandteile der nicht-operativen Behandlung sind:

  • Dehnung der Wadenmusekeln (Abb. 2):
    Tägliches Dehnen der Wadenmuskeln während 6-8 Wochen führt bei 90% der Patienten zur Linderung der Symptome. Es sollte täglich während 3 Minuten gedehnt werden. Das Knie muss dabei gestreckt sein, damit der Wadenmuskel ebenfalls gestreckt ist. Die Übung sollte beidseits durchgeführt werden. 6 Sets an 30 Sekunden auf jeder Seite ist eine gute Methode. Es ist wichtig, dass die Übung täglich durchgeführt wird.

    • Abb. 2: Dehnung der Wadenmuskeln mit gestrecktem hintern Bein

  • Dehnen der Plantar-Faszie:
    Gleich gute Resultate kann man mit Dehnen der Plantar-Faszie erreichen. Dehnen der Plantar-Faszie führt bei den meisten Patienten zu einer Verbesserung der Symptome. Dies wird im Sitzen durchgeführt, mit dem betroffenen Bein über das andere gekreuzt. Mit der Hand der betroffenen Seite wird der Fuss gefasst und die Zehen Richtung Schienbein gezogen (Abb. 3). Dies führt zu einer Spannung/Dehnung der Plantar-Faszie. Um die Spannung zu prüfen, kann mit dem Daumen der anderen Hand die Sohle im Bereich des Fussgewölbes getastet werden. Die Faszie sollte sich gespannt anfühlen, wie eine Gitarrenseite. Die Spannung sollte 10 Sekunden gehalten werden und dies 10 Mal wiederholt. Der Zeitpunkt der Übung ist wichtig. Die Übung sollte vor dem ersten Schritt am Morgen und nach langem Sitzen während des Tages durchgeführt werden. Die meisten Patienten führen die Übung im ersten Monat der Therapie 4-5 Mal pro Tag durch, danach 3-4 Mal pro Woche. Die Schmerzen sollten in den ersten 6 Wochen um 25-50% nachlassen und sich nach 3-6 Monaten ganz aufgelöst haben.

    • Abb. 3: Dehnung der Plantar-Faszie

Auch wenn die Symptome nachgelassen haben, ist es wichtig das Dehnen des Wadenmuskels und der Plantar-Faszie fortzuführen (3-4 Mal pro Woche), um das Wiederholungsrisiko zu minimieren. Diese Behandlungsmethoden behandeln die Symptome, aber lösen nicht die zugrundeliegenden biomechanischen Prädispositionsfaktoren. Deshalb ist eine weiterführende Behandlung essentiell.

  • Einlagen. Weiche, vorgefertigte Einlagen mit unterstützendem Gewölbe haben sich als hilfreich beim  Management einer Entzündung der Plantar-Faszie erwiesen. Studien haben gezeigt, dass KEINE individuell angepassten Einlagen nötig sind, um dieses Problem zu behandeln.
  • Komfort Schuhe. Schuhe mit steifer, leicht abgerundeter Sohle aus weichem Material (z.B. Leder), kombiniert mit einer Einlage oder gepolsterten Fersen, sind gut geeignet zur Behandlung einer Entzündung der Plantar-Faszie.
  • Anti-inflammatorische Medikamente (NSAIDs): Nicht rezeptpflichtige anti-inflammatorische Medikamente können hilfreich sein solange keine Kontraindikationen, wie frühere Magengeschwüre, bestehen.
  • Modifikation der Aktivitäten. Wurde kürzlich mit neuen Aktivitäten begonnen, welche die Belastung in der Fersenregion erhöhen können, wie etwa mit einem neuen Lauftraining oder mit neuen Übungen im Fitnesscenter, sollten diese Aktivitäten eingestellt werden, bis die Symptome abgeklungen sind. Danach kann langsam wieder damit begonnen werden. Alles was in dieser Zeit die Belastung in der Ferse reduziert (z.B. mehr Sitzen), kann helfen.
  • Plantar-Faszien Nacht-Schiene (Abb. 4): Eine Schiene über Nacht, welche den Knöchel in einer neutralen Position fixiert (90°), kann helfen die Symptome am Morgen zu lindern. Ihr Arzt kann Ihnen eine Nacht-Schiene verschreiben. Alternativ können diese online bestellt werden oder in gewissen Läden, die medizinische Produkte führen, gekauft werden. Die Schiene wird über Nacht während 1-3 Wochen getragen, bis der Schmerzzyklus durchbrochen ist. Danach kann die Schiene wieder verwendet werden, wenn die Symptome wieder auftreten.

    • Abb. 4: Plantar-Faszien Nacht-Schiene

  • Gewichtsreduktion: Bei Übergewichtigen Patienten kann eine Gewichtsreduktion hilfreich sein. Alles, was die Belastung in der Ferse reduziert kann helfen, die Symptome zu lindern.
  • Lokale Injektion: Bei einer hartnäckigen Entzündung der Plantar-Faszie werden zum Teil Lokale Kortikosteroid-Injektionen gemacht. Dies kann helfen den Schmerzzyklus zu durchbrechen. Einige Ärzte empfehlen die Injektion von PRP (Angereichertes Plasma-Protein). Diese Injektionen können allerdingt unangenehm sein. Auch gibt es ein geringes Risiko einer Infektion. Zudem behandeln diese Injektionen nicht das zugrundeliegende biomechanische Problem, deshalb müssen sie mit einem Dehnungsprogramm kombiniert werden.

Operative Behandlung

Die meisten Patienten, etwa 90%, werden innerhalb von 3-6 Monaten gut auf die konservative Behandlung ansprechen. Eine Operation ist eine Option bei Patienten mit bestehenden Symptomen, wird aber NICHT empfohlen wenn der Patient nicht 6-9 Monate vergeblich versucht hat, das Problem konservativ zu behandeln. Es gibt viele Gründe wieso eine Operation nicht in erster Linie empfohlen wird, dazu gehören:

  1. Eine korrekt durchgeführte nicht-operative Behandlung hat bessere Erfolgschancen.
  2. Die Erholung nach einer Fussoperation dauert in der Regel länger als der Patient erwartet.
  3. Bei dieser Art von Operation gibt es mögliche Komplikationen.
  4. Häufig wird das zugrundeliegende Problem nur Teilweise behandelt. Deshalb können gewisse Symptome bestehen bleiben.
  5. Vor einer Operation muss der Grund des Problems genau bekannt sein. Dies klingt selbstverständlich, doch es gibt verschiedene Gründe für Schmerzen an der Ferse.

Zu den möglichen operativen Verfahren gehören die extrakorporelle Schockwellentherapie oder eine endoskopische oder offene teil Plantar-Fasziektomie.

  • Extrakorporelle Schockwellentherapie (Hochenergetisch): Dies wird häufig unter Anästhesie durchgeführt. Dabei werden hochenergetische Schockwellen auf den Ansatz der Plantar-Faszie gerichtet. Dies führt zu einer kontrollierten Verletzung an der Plantar-Faszie. Danach kommt es im Rahmen einer Heilung zu einem erhöhten Blutfluss in diesem Gebiet, was zu einer Verbesserung der Symptome führen kann. Die Symptome können danach wieder langsam auftreten. Studien mit 6 Monaten und 2 Jahres Follow-Up zeigen aber relativ gute Resultate.
  • Partielle Plantar-Fasziektomie: Dabei wird endoskopisch oder offen der verletzte Teil der Plantar-Faszie entfernt. Danach muss der Fuss 6 Wochen ruhiggestellt werden und die Plantar-Faszie gedehnt. Diese Operation zeigt gute Resultate, führt aber zu einem erhöhten Risiko einer Plantar-Faszien-Ruptur, was zu einem Plattfuss und verstärkten Symptomen führt.
  • Resektion des Wadenmuskels (a.k.a. Strayer oder Volpious Verfahren): Neuere Studien zeigen, dass eine Verlängerung des Wadenmuskels (M. Gastrocnemius) helfen kann, die Symptome einer Entzündung der Plantar-Faszie zu verbessern. Dabei wird im unteren Teil des Unterschenkels ein kleiner Einschnitt gemacht, um die Achillessehne an ihrem Ansatz abzulösen. Nach der Operation muss das Bein 6 Wochen ruhiggestellt werden. Danach kann eine merkliche Schwäche des Wadenmuskels bestehen, die sich normalerweise in 6-12 Monaten aufhebt. Momentan gibt es nur eingeschränkte Studien die etwas über die Langzeiteffektivität dieses Verfahrens aussagen.

Editiert von Arno Frigg, MD am 25. Marz 2013