Operative Behandlungen Sprunggelenksversteifung

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Indikation

Eine Sprunggelenksversteifung (Abb. 1) ist indiziert bei Patienten mit hochgradiger Sprunggelenksarthrose. Die Arthrose kann verschiede Ursachen haben wie etwa die primäre Arthrose, unfallbedingte Arthrose, Arthrose aufgrund einer systemischen Ursache wie der Rheumatoiden Arthritis oder sogar eine Arthrose aufgrund einer aseptischen Knochennekrose.

Sprunggelenksfusion

Abb. 1: Sprunggelenksfusion (Arthrodese)

Sprunggelenksfusion2

Abb. 2

Wenn eine Sprunggelenksversteifung in Betracht gezogen wird, ist es wichtig die umliegenden Gelenke zu beurteilen, wozu das Subtalar- und das Talonavicular-Gelenk gehören (Abb. 2). Der Grund dafür ist, dass diese Gelenke verstärkter Belastung und mehr Bewegung ausgesetzt sind, wenn das Sprunggelenk versteift ist. Der Zustand dieser Gelenke ist daher wichtig, um abschätzen zu können, wie erfolgreich die Sprunggelenksversteifung sein wird. Haben diese Gelenke noch ihr volles Bewegungsausmass und keine Anzeichen einer Arthrose, können gute Resultate von einer Sprunggelenksversteifung erwartet werden. Besteht in diesen Gelenken allerdings ebenfalls eine Arthrose oder Steifheit, ist es schwierig das Ergebnis einer Sprunggelenksversteifung vorherzusagen.

Verfahren

Die Versteifung wird durchgeführt, indem sämtlich verbleibender Knorpel des Schienbeins und des Sprungbeins im Sprunggelenk entfernt wird. Die darunterliegenden Knochenflächen werden dann mit Instrumenten bearbeitet um neue Knochenoberflächen zu schaffen, welche danach zusammengeführt werden können und die dann wie eine Fraktur verheilen. Die beiden Knochenflächen werden mit starken Schrauben oder Platten fixiert (Abb. 1). Die Position, in der das Gelenk versteift wird, ist entscheidend für eine gelungene Sprunggelenksversteifung. Das Gelenk sollte in neutraler Dorsalflexion (rechter Winkel zum Unterschenkel) positioniert werden und mit einer leichten Rückfuss Valgusstellung (Die Ferse leicht nach Aussen). Dies erlaubt maximale Bewegung durch die umliegenden Gelenke.
Das Sprunggelenk wird in der Regel durch einen Einschnitt auf der Aussenseite (lateral) des Knöchels operiert. Normalerweise benötigt man noch einen zweiten Einschnitt vorne am Knöchel. Um das Sprunggelenk zu erreichen ist es üblich, den kleinen Knochen des Unterschenkels (das Wadenbein) zu durchtrennen, neu auszurichten und ebenfalls in die Fusion mit einzubeziehen.
Normalerweise wird die Sprunggelenksversteifung noch durch ein Knochentransplantat verstärkt. Dies kann unterhalb des Knies oder vom Becken gewonnen werden. Die zellulären Elemente des Transplantats unterstützen die Fusion und erhöhen die Chance auf eine erfolgreiche Sprunggelenksversteifung.

Rehabilitation

Normale Rehabilitation nach einer Sprunggelenksversteifung:

0-6 (oder 8) Wochen nach der Operation
Die Patienten benötigen Krücken (oder einen Rollstuhl) um das Gelenk die ersten 6-8 Wochen nach der Operation nicht zu belasten und die Fusion abheilen kann. Während dieser Zeit ist der Fuss üblicherweise mit einem Gips versehen oder in einer Schiene.

6 (oder 8) – 12 Wochen nach der Operation
Nach 6-8 Wochen, wenn das Röntgenbild eine gute Heilung zeigt, können Patienten langsam beginnen, den Fuss in einem orthopädischen Schuh zu belasten. Der Schuh kann zum Duschen und zur Physiotherapie entfernt werden. Zu diesem Zeitpunkt kann mit Physiotherapie begonnen werden. Dabei sollten die Muskeln gestärkt werden, das Gangbild verbessert und das Bewegungsausmass erhöht werden. Die Patienten gehen normalerweise in einem orthopädischen Schuh, mit einer Krücke oder einer anderen Gehhilfe.

10-12 + Wochen nach der Operation
Nach 10-12 Wochen können die Patienten beginnen, in einem normalen Schuh zu gehen, häufig mit einer Unterstützung des Knöchels, wie etwa einer Schiene. Während den folgenden Monaten, können die Patienten kontinuierlich ihr Aktivitätslevel erhöhen. Wird die Aktivität zu schnell gesteigert, führt dies häufig zu Schmerzen und Schwellungen. Wenn dies auftritt, sollten die Patienten ihre Aktivitäten für 2-4 Tage reduzieren, bis die Symptome abgeklungen sind.
Nach den ersten 6 Monaten sind in der Regel etwa 80% der Rehabilitation abgeschlossen. Bis die maximale Verbesserung erreicht ist, vergehen häufig 15 bis 18 Monate.

Komplikationen

Potentielle generelle Komplikationen

Potentielle spezifische Komplikationen

  • Pseudoarthrose: Eine Pseudoarthrose tritt dann auf, wenn die Fusion nicht richtig verheilt. Die Chance einer Pseudoarthrose hängt ab von: der Operationstechnik; der zugrundeliegenden Ursache der Arthrose; ob der Patient Raucht; und der Mitwirkung des Patienten beim Belastungsprotokoll nach der Operation. Die übliche Chance eine Pseudoarthrose zu entwickeln liegt bei 5-10%. Entwickelt der Patient eine Pseudoarthrose oder verzögert sich die Heilung, kann es nötig sein, den Fuss länger nicht zu belasten oder in einigen Fällen erneut zu operieren.
  • Nervenverletzung: Glücklicherweise sind Nervenverletzungen relativ selten bei Sprunggelenksversteifungen. Trotzdem kann es bei dem Verfahren passieren, dass der grosse Nerv hinter dem Rückfuss (der Schienbeinnerv) überdehnt oder verletzt wird, was zu abnormalen Empfindungen (oder Verlust des Gefühls) in der Sohle (plantarer Aspekt) des Fusses führen kann. Dies kann im Verlauf des Nerven zu starken Schmerzen führen oder sogar zur Entwicklung eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms.
    Kleine sensorische Nerven können ebenfalls verletzt oder durchtrennt werden während der Operation. Dies führt teilweise zum Gefühlsverlust in Teilen des Fusses (normalerweise um den Einschnitt) und bei einigen wenigen Patienten zu schmerzhaften Empfindungen. Wird ein kleiner Nerv irritiert und führt zu Schmerzen, muss dies relativ aggressiv von einem Physiotherapeuten desensibilisiert werden (Massage).
  • Fortbestehen der Schmerzen: Auch nach einer erfolgreichen Sprunggelenksversteifung können weiterhin Schmerzen bestehen. Die Sprunggelenksfusion ist sehr erfolgreich in der Bekämpfung von Schmerzen, die von einer Sprunggelenksarthrose kommen. Aber sie hat keinen Effekt auf Symptome die von umliegenden Strukturen kommen, wie etwa von Bändern und Sehnen oder von Arthrose in umgebenden Gelenken. Eine bestehende Arthrose in den umliegenden Gelenken, wie dem Subtalar- oder dem Talonavicular-Gelenk, kann sich sogar verschlimmern.