Fuss- und Knöchel-Probleme Tarsaltunnelsyndrom

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Klinische Präsentation

Patienten mit einem Tarsaltunnelsyndrom haben Schmerzen in der Sohle des Fusses (Abb. 1). Der Schmerz kann brennend sein und kann mit Taubheit einhergehen. Dies tritt auf, weil beim Tarsaltunnelsyndrom eine chronische Verletzung des Schienbeinnerven (N. tibialis) besteht. Es ist nicht klar ob dieser Zustand isoliert auftritt, oder nur in Kombination mit anderen Krankheiten wie einer Entzündung der Plantar-Faszie oder einem Plattfuss. Bei all diesen Krankheiten stehen die Strukturen auf der Innenseite des Knöchels (posterio-mediale Strukturen wozu der N. tibialis gehört) unter wiederholter Belastung (Abb. 2). Eine Irritation des Schienbeinnervs kann unangenehm sein. Langes Gehen und Übergewicht können die Symptome verschlimmern.

  • Abb. 1: Typische Lokalisation des Schmerzes
  • Abb. 2: Wiederholte Dehnung der Innenseite des Knöchels führt zu einer Irritation des Schienbeinnervs

Es wird angenommen, dass wiederholte Überdehnung des Schienbeinnervs zu den wiederkehrenden Verletzungen am Nerv und der Nervenscheide führen. Dies kann zu Vernarbungen des Nervs führen, was dann die Schmerzen verursacht. Das Tarsaltunnelsyndrom unterscheidet sich erheblich vom Karpaltunnelsyndrom! Das Karpaltunnelsyndrom kommt an der Hand vor, wo direkter Druck auf den Nerv die chronische Verletzung mit den darauf folgenden Symptomen verursacht. Das Tarsaltunnelsyndrom entsteht mehrheitlich durch Zug, der auf den Nerv einwirkt. In seltenen Fällen kann ein physikalisches Hindernis die Symptome verursachen, wie etwa ein Knochensporn oder ein Ganglion, das den Nerv irritiert.

Untersuchung

Klinische Untersuchung
Bei der klinischen Untersuchung fällt häufig ein Plattfuss auf. Direkte Palpation an der Innenseite des Knöchels (postero-medial) führt oft zu Schmerzen in diesem Gebiet, welche in die Sohle des Fusses ausstrahlen. Verursacht Druck auf den Nerv direkt Symptome, spricht man vom „Hoffmann-Tinel-Zeichen“. Bei der sensorischen Untersuchung des Fusses fällt manchmal ein vermindertes Gefühl in der Sohle auf, dies ist aber relativ selten.

Untersuchungen der Nervenleitgeschwindigkeit zeigen häufig eine Abnahme der Geschwindigkeit entlang dem Schienbeinnerv.

Es ist wichtig eine Nervenkompression im unteren Rücken auszuschliessen. Das Tarsaltunnelsyndrom kommt relativ häufig vor im Rahmen einer Nervenkompression in der Lumbalregion (z.B. bei einer Spinalstenose). Dies ist wichtig, weil eine lokale Behandlung des Problems nicht effektiv sein kann, wenn das ursprüngliche Problem im Lumbalbereich liegt.

Bildgebende Untersuchungen
Es sollte ein belastetes Röntgenbild des Fusses gemacht werden, um offensichtliche Pathologien im Rückfuss auszuschliessen. Damit ein physikalisches Hindernis gesehen werden kann, welches den Nerven irritiert, kann manchmal ein CT oder MRI indiziert sein.

Abb 3: MRT-Aufnahme eines flüssigkeitsgefüllten Ganglions, das auf den nervus tibialis drückt

Behandlung

Die Mehrheit der Patienten mit einem Tarsaltunnelsyndrom kann (und sollte) konservativ behandelt werden. Grundsätzlich ist das Ziel, den wiederholten Zug auf den Nerven und andere Strukturen in dieser Region zu vermindern. In diesem Sinne ist die Behandlung ähnlich der Behandlung eines erworbenen Plattfusses des Erwachsenen oder einer Entzündung der Plantar-Faszie. Tatsächlich werden diese drei Krankheiten zusammen als „terrible triad“ bezeichnet und es ist nicht selten, dass alle drei zusammen vorkommen. Der typische Patient für diesen Zustand ist übergewichtig und hat ein abgeflachtes Fussgewölbe.

Nicht-operative Behandlung

  • „Komfort Schuhe“ die darauf ausgelegt sind, die Kraft gleichmässig auf den Fuss zu verteilen können sehr hilfreich sein.
  • Eine Einlage mit unterstützendem Gewölbe, hilft die Kraft gleichmässiger zu verteilen.
  • Dehnungsübungen um den Wadenmuskel zu dehnen und damit indirekt die Kraft, welche auf diesen Bereich des Fusses einwirkt zu verringern, können ebenfalls helfen.
  • Gewichtsreduktion ist entscheidend, da dies die Kraft, welche auf dieses Gebiet des Fusses einwirkt, verringert.
  • Modifikation der Aktivität um das Gehen und Stehen zu reduzieren, was zu weniger wiederholten Verletzungen in diesem Gebiet führt, ist ein wichtiger Bestandteil der konservativen Therapie. Ebenfalls helfen kann eine Physiotherapie, um ein angemessenen Fitness- und Dehnungsprogramm zu erarbeiten und lokale Massage, um das Gebiet zu desensibilisieren und eventuell Narben abzubauen.
  • Kortikosteroid-Injektionen können kurz- und mittelfristig helfen die Schwellungen um den Nerv zu reduzieren. Die Langzeiteffekte sind aber noch unklar. Daneben ist es möglich den Nerv bei der Injektion zu verletzen.

Operative Behandlung
Zur Behandlung des Tarsaltunnelsyndroms kann der Tarsaltunnel freigelegt werden. Eine operative Behandlung sollte aber nur mit grösster Vorsicht durchgeführt werden! Patienten können nach einer Operation mehr Symptome haben, als vor der Operation. Dies ist so, weil eine operative Intervention das Gebiet um den Nerv direkt in Mitleidenschaft zieht. Dies führt unweigerlich zu einer gewissen Vernarbung um den Nerv, was hoffentlich (aber nicht immer) weniger ist, als vor der Operation! Dazu behandelt dies nur den Nerv, nicht aber das zugrundeliegende Problem, weshalb es in erster Linie zu den wiederholten Verletzungen des Nervs gekommen ist.

Bei der operativen Behandlung wird üblicherweise eine Neurolyse des Schienbeinnervs durchgeführt. Dabei wird der Schienbeinnerv an der Stelle, an der er auf Innenseite des Knöchels verläuft, aufgesucht und freigelegt. Dazu wird Narbengewebe auf der Aussenseite des Nervs abgetragen. Diese Operation tendiert aber dazu, selbst eine gewisse Vernarbung zu verursachen. Die Hoffnung ist, dass mehr Narbengewebe abgetragen werden kann, als neues entsteht.

Es wurde angenommen, dass ein Tarsaltunnelsyndrom bei einem physikalischen Hindernis, wie etwa einem Knochensporn oder einem Ganglion, besser auf eine Operation anspricht. Theoretisch sollte die Entfernung des Hindernisses die Symptome verbessern. Praktisch ist dies allerdings nicht immer der Fall.

Mögliche Komplikationen einer Operation
Die spezifische Hauptkomplikation die bei einer Freilegung des Tarsaltunnels ist ein weiterbestehen der Symptome oder in gewissen Fällen, eine Verschlimmerung der Symptome. Grundsätzlich steht der Nerv wiederholt unter Zug und eine Neruolyse alleine behebt dieses Problem nicht. Daneben kann eine Operation um den Nerv postoperative Blutungen verursachen, die zu vermehrter Narbenbildung führen.

Andere mögliche Komplikationen einer Operation, die nicht spezifisch für Tarsaltunneloperationen sind, beinhalten:

Editiert von Arno Frigg, MD am 25. Marz 2013