Fuss- und Knöchel-Probleme Fersen-Bruch

Zusammenfassung

Ein typischer Fersen-Bruch (Abb. 1) ist eine der gravierendsten, häufigen Fussverletzungen. Ein Fersen-Bruch tritt auf, wenn eine extreme Kraft direkt oder indirekt auf die Ferse einwirkt, zum Beispiel bei einem Sturz oder einem Autounfall, bei dem der Fuss auf den Boden geschlagen wird. Es gibt operative und konservative Behandlungsmöglichkeiten. Die Operation ermöglicht es, die Knochenfragmente anatomisch korrekt in Stellung zu bringen. Die Knochenheilung wird dadurch jedoch nicht beschleunigt, diese dauert üblicherweise 8-12 Wochen. Diese Operation kann nur von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden. Komplikationen bei dieser Operation wie etwa Wundheilungsstörungen oder Infektionen sind nicht selten und können schwerwiegende Folgen haben. Komplikationen treten häufiger auf bei Patienten welche Rauchen, an einer Gefässkrankheit oder Diabetes leiden, oder starke Schwellungen haben. Die Langzeitergebnisse von konservativer und operativer Behandlung sind vergleichbar, eine bleibende Steifigkeit der Ferse und Schmerzen sind häufig.

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Klinische Präsentation

Patienten stellen sich üblicherweise mit einer starken Schwellung der Ferse und akuten Schmerzen vor. Normalerweise können Sie den betroffenen Fuss nicht belasten. Die Fraktur selber entsteht, wenn der Talus (unterer Knochen des Sprunggelenkes) in den oberen Teil des Calcaneus (Fersenbein) gedrückt wird. So kommt es zu einem Bruch des Calcaneus (Abb. 2). Das Fersenbein ist aufgebaut wie ein Ei. Es hat eine harte Schale (Kortikaler Knochen), und weicher Knochen im Inneren (Spongiosa). Wenn der Fersen bricht, verläuft die primäre Bruchlinie typischerweise von der Innenseite unten zur Aussenseite oben (Abb. 3).

Abb. 2A:  Verletzungsmechanismus eines typischen Fersen-Bruchs – Seitliche Ansicht

Abb. 2B: Verletzungsmechanismus eines typischen Fersen-Bruchs – Ansicht von hinten

Abb. 3: Primäre Frakturlinie von oben (+ sekundäre Frakturlinien)

Neben der primären Frakturlinie, kommt es häufig zu mehreren sekundären Frakturlinien. Ähnlich wie ein zerbrochenes Ei, bricht der Calcaneus häufig in mehrere Teile. Das Bruchmuster variiert je nach Patient und Verletzungsablauf.

Klinische Untersuchung

Die Klinische Untersuchung zeigt meistens eine starke Schwellung im Bereich der Ferse. Bei einigen Patienten kommt es zu einem Riss der darüber liegenden Haut, was eine offene Fraktur darstellt. Offene Frakturen stellen einen orthopädischen Notfall dar. Die Sensibilität des Fusses ist üblicherweise normal. Auch die Blutversorgung sollte normal sein, muss aber im Rahmen der Verletzung überprüft werden. Begleitverletzungen sind häufig, zum Beispiel kann die Fraktur ebenfalls den Talus oder andere Teile des Fusses betreffen. Eine zusätzliche Lendenwirbelsäulen Berstungsfraktur tritt bei ca. 10% der Patienten auf, welche einen Fersen-Bruch erleiden. Dies ist eine Fraktur eines Rückenwirbels, im unteren bis mittleren Teil der Wirbelsäule. Sie entsteht durch den gleichen Verletzungsmechanismus wie ein Fersen-Bruch.

Bildgebende Untersuchungen

Wenn ein Fersen-Bruch vermutet wird, ist ein Röntgenbild hilfreich. Üblicherweise wird ein laterales Röntgenbild gemacht, welches den Fuss von der Seite darstellt (Abb. 4), wie auch eine axiale Aufnahme, welche die Ferse von hinten zeigt. Dies ermöglicht, das Bruchmuster darzustellen.

Um das Bruchmuster besser zu verstehen, besonders wenn eine Operation in Betracht gezogen wird, sollte ein CT der Ferse angeordnet werden (Abb. 5). Im CT-Bild ist die Anzahl der Frakturlinien, welche durch den hinteren Teil des Calcaneus (Fersenbeins) gehen, wichtig.

Behandlung

Nichtoperative Behandlung
Ein Fersenbruch kann sehr schwer zu behandeln sein, und die Heilung kann sich verzögern. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Zeichen einer Unfall-bedingten Subtalar-Arthrose, infolge der Verletzung bestehen bleiben.

Eine nichtoperative Behandlung bedeutet aber nicht KEINE Behandlung. Die konservative Behandlung beinhaltet eine verlängerte Phase, während der die Ferse nicht belastet wird, damit der Knochen heilen kann. Es dauert normalerweise 10-12 Wochen, bis die Ferse wieder belastet werden darf. Während dieser Zeit bekommt der Patient eine entsprechende Behandlung gegen die Schmerzen. Dazu gehört Hochlagern der Extremität um die Schwellung zu verringern, Eis um die lokalen Symptome zu lindern und die Schwellung zu reduzieren, und schmerzstillende Medikamente.

Ein wichtiger Aspekt der konservativen Therapie ist es, frühzeitig den Fuss zu mobilisieren um das Bewegungsausmass zu erhalten. Das bedeutet, dass der Patient nach Abklingen der initialen Schwellung (zwischen 7-14 Tagen), täglich Bewegungsübungen machen sollte, mit dem Ziel das Bewegungsausmass des Knöchels und der Subtalar- und Transveralgelenke zu optimieren. Diese Übungen bestehen aus aktiver Bewegung des Fusses (mit der grossen Zehe eine 8 in die Luft zeichnen) und den Fuss mithilfe eines Tuches in Richtung des Schienbeins zu ziehen (Dorsalflexion des Fusses).

Eine gross angelegte Studie hat ergeben, dass solange man alle Patienten mit einbezieht, die Ergebnisse mit konservativer Therapie nur minim schlechter sind, als mit einer operativen Therapie (Buckley et al JBJS Sept 2003). Hat ein Patient ein hohes Risiko post-operativer Komplikationen, sollte eine konservative Therapie angestrebt werden, da die Auswirkungen von Komplikationen verheerend sein können. Patienten welche rauchen, an einer Gefässkrankheit oder an Diabetes leiden, ein Rentenbegehren haben, oder sich im fortgeschrittenen Alter befinden, haben ein erhöhtes Risiko post-operativer Komplikationen.

Operative Behandlung
Die operative Behandlung beinhaltet das Zusammensetzen der Bruchstücke, um den Calcaneus (Fersenbein) in seiner ursprünglichen Form zu fixieren. Diese Behandlung muss an jeden Patienten individuell angepasst werden. Die Operation ist technisch schwierig und kann mit einer unakzeptabel hohen Komplikationsrate verbunden sein. Deshalb ist es wichtig, dass der Operateur Erfahrung mit der Behandlung von Fersen-Brüchen hat. Operationen an stark angeschwollenem Gewebe haben ein stark erhöhtes Risiko Wundheilungsstörungen und Infektionen zu verursachen. Aus diesem Grund ist es heute Standard zu warten, bis die Schwellung abgeklungen ist. Dies dauert üblicherweise 10-14 oder mehr Tage. Das schlechteste Resultat bei der Operation eines Fersen-Bruchs tritt ein, wenn es zu einer gravierenden Infektion kommt oder eine schwere Wundheilungsstörung auftritt. In einer solchen Situation kann eine Amputation nötig sein.

Die Operation wird normalerweise durch eine Inzision an der Aussenseite der Ferse durchgeführt. Die Bruchfragmente werden systematisch in ihre ursprüngliche Lage gebracht. Können die Fragmente nicht in ihre anatomisch korrekte Lage gebracht werden, verschlechtert sich das Ergebnis der Operation signifikant. In diesem Fall sollte eine konservative Behandlung in Betracht gezogen werden. Nachdem die Fragmente angeordnet wurden, werden sie mit Platten und Schrauben fixiert (Abb. 6). Die Fixation ist indivduell dem Bruchmuster anzupassen.

Bei gewissen Bruchmustern ist es möglich, eine sogenannte Schlüsselloch-Operation (minimal-invasiv) durchzuführen. Schlüsselloch-Operationen (operieren ohne eine grosse Inzision zu machen) beinhalten das Verschieben der Fragmente mit einem Draht, um diese dadurch in eine günstigere Position zu bringen. Dies wird durch einige kleine Inzisionen durchgeführt. Leider fallen weniger als 10% der Fersen-Brüche in diese Kategorie. In den meisten Fällen ist eine offene Operation notwendig. „Tongue-type“ Frakturen treten auf, wenn der hintere Teil des Calcaneus intakt bleibt, was zungenförmig aussieht. Diese Frakturen können potentiell mit einer Schlüsselloch-Operation behandelt werden.

Nach einer Operation dauert die Rehabilitation in etwa gleich lang, wie bei einer konservativen Therapie. Grundsätzlich darf die betroffene Ferse 10-12 Wochen lang nicht belastet werden. 2 Wochen nach der Operation sollte mit Bewegungsübungen des Fusses begonnen werden, um das Bewegungsausmass zu verbessern.

Komplikationen nach der Operation

Komplikationen nach der Operation sind nicht selten. Die wichtigsten beinhalten:

• Tiefe Wundinfektion: Wegen der dünnen Haut über der Ferse, breiten sich Wundinfektionen typischerweise bis zum Knochen aus, was zu einer Osteomyelitis (Knocheninfektion) führen kann.
• Die Wundheilung kann gestört sein, weil das Gewebe über der Ferse nicht stark durchblutet ist. Die Wunde muss sorgfältig verschlossen werden, um das Risiko einer Wundheilungsstörung möglichst gering zu halten.
• Neuritis des Sural-Nervs (N. Suralis): Der Sural-Nerv, welcher die Fussaussenseite innerviert (versorgt), kann bei der Operation übermässig gedehnt oder verletzt werden.
• Eine Pseudarthrose des Calcaneus kann in seltenen Fällen auftreten.
• Die Subtalar-Arthrose ist weniger eine Komplikation als eine häufige Begleiterscheinung der Verletzung, welche zu Steifigkeit in der Ferse und Schmerzen führt. Die Subtalar-Arthrose verursacht Schmerzen wenn der Patient die Ferse lange belastet (langes Stehen, gehen auf unebener Fläche). Dies kann bei Patienten problematisch werden, welche viel stehen oder gehen müssen. Bei diesen Patienten kann es notwendig sein, eine Subtalar-Fusion durchzuführen (Versteifung des Subtalar-Gelenkes).
• Tiefe Venenthrombose (TVT)
• Lungenembolien

Editiert von Arno Frigg, MD am 30. Dezember 2012